肺MAC症の治療実態 〜専門医/非専門医の比較調査結果をエキスパートが解析！【ヒポクラ医師会員登録で記事全編を無料閲覧可】

この記事では、同調査結果を呼吸器/感染症関連の専門医等資格の有無でスクリーニングし、有資格医/未資格医による治療実態の違い、データから読み取れる示唆などを、呼吸器/感染症のエキスパート医師2名に考察としてコメントいただきました。

先生方の肺MAC症診療の一助になれば幸いです。

Q.1 基礎疾患が無く、有症状の78歳の肺MAC症患者が来院されて、確定診断がついた場合、いつから治療を開始しますか？ 開始に当たって最も重視する所見を選択してください

アンケート結果からは、感染症関連資格の有無で、治療開始の指標に対する考え方に違いがあることが明らかになりました。有資格医は画像所見の悪化と有空洞例を重視していますが、未資格医は塗抹陽性を画像所見の悪化と同程度に重視していました。

2020年の国際ガイドラインでは、肺非結核性抗酸菌症（肺NTM症）では喀痰抗酸菌塗抹陽性あるいは有空洞例には治療開始を推奨しています。しかし有資格医では、有空洞例を重視しているものの、より画像所見の悪化を治療開始決定に重視していることがわかりました。

これは本症例が高齢であるものの有症状であり、「日本結核・非結核性抗酸菌症学会 非結核性抗酸菌症対策委員会・日本呼吸器学会 感染症・結核学術部会　成人肺非結核性抗酸菌症化学療法に関する見解― 2023年改訂ー」に明記されている治療開始時期について「画像所見の経時的推移は病勢を個別に把握するために有用であり，できるだけ過去の画像との比較を行う」とあるように、病変が広がる場合に治療対象としていることを示したものと考えられます。

Q.2 治療を開始する場合、リファンピシン、エタンブトールに加えて、どの薬剤で治療を開始しますか？

【監修医師の考察】
肺MAC症の治療薬選択におけるマクロライドの選択についての質問でした。

未資格医の多くは、クラリスロマイシン（CAM）を選択していますが、有資格医の中には、アジスロマイシン（AZM）を選択する割合がより高いことがわかりました。これは治療経験や、ガイドラインが推奨する治療戦略に関する知識が影響している可能性が考えられます。

2020年にはAZMが保険診療報酬審査において肺NTM症の治療薬として認められるようになりました。有効性はCAMと同等とされますが、忍容性の高さや1日1回投与であることなどから、国際ガイドラインでもAZMが推奨されています。

AZM使用は原則として当該使用例では、単剤使用ではなく他の抗菌薬と併用すること、原則としてCAMの検討後に投与することを示されています。しかし本アンケートで有資格医がAZMを使用する割合からも、第一選択薬となりうる可能性が示唆されました。

現時点で本邦ではAZMの長期使用に関する報告は限られているため、今後のエビデンス構築に期待が高まります。

以上
この後は、下記3つの質問に関する調査結果と考察が続きます。

• ●　Q.3 上記薬剤が使えなかった場合、どの薬剤を追加もしくは変更しますか？
• ●　Q.4 治療の効果判定は、いつ行いますか？
• ●　Q.5 肺MAC症以外の既往が無い場合、アミカシンリポソーム吸入治療を開始する最も良いタイミングはいつだと思いますか？

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