初発Ph陽性ALLの第1選択治療、ポナチニブ vs. イマチニブ／JAMA

　初発フィラデルフィア染色体（Ph）陽性の急性リンパ性白血病（ALL）では、第1世代または第2世代のBCR-ABL1チロシンキナーゼ阻害薬に対する耐性獲得による病勢進行が一般的であるが、ポナチニブはBCR-ABL1およびT315Iを含むすべての単一変異体を阻害する第3世代のチロシンキナーゼ阻害薬である。米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのElias Jabbour氏らは、初発Ph陽性ALL成人患者にに対する第1選択薬であるポナチニブとイマチニブとの比較を行った。JAMA誌2024年6月4日号の報告。
　本試験は、18歳以上のPh陽性ALL成人患者を対象に実施した第III相国際共同ランダム化非盲検比較試験「PhALLCON試験」である。2019年1月〜2022年5月に77施設で登録されたPh陽性ALL患者は、ポナチニブ群（1日1回30mg）またはイマチニブ群（1日1回600mg）に2：1でランダムに割り付けられた。両群ともに、強度減弱化学療法と併用投与を行い、20サイクル終了後、それぞれ単剤投与を継続した。有効性の減弱、許容不能な毒性発現、造血幹細胞移植（HSCT）の開始まで継続投与を行った。ポナチニブ群では、導入療法終了後、微小残存病変（MRD）陰性完全寛解（CR）が得られた時点で15mgに減量し、MRD陰性が消失した場合は30mgに漸増した。なお、3サイクル終了時にMRD陰性CRが得られなかった患者は、試験治療を中止した。主要エンドポイントは、寛解導入（3サイクル）終了時のMRD陰性CR（BCR-ABL1≦0.01％[MR4]）かつCRが4週以上維持とした。主な副次的エンドポイントは、無イベント生存期間（EFS）とした。2022年8月12日までのフォローアップ調査のデータに基づき、分析を行なった。
主な結果は以下のとおり。
・ランダム化された245例（年齢中央値：54歳、女性：133例[54.3％]）のうち、中央検査にてp190/p210が確認された232例（ポナチニブ群154例、イマチニブ群78例）を主要エンドポイントの解析対象に含めた。 ・フォローアップ期間中央値20.1ヵ月において、主要エンドポイントであるMRD陰性CR率は、ポナチニブ群34.4％（53/154例）、イマチニブ群16.7％（13/78例）であり、ポナチニブ群が有意に高かった（リスク差：0.18、95％CI：0.06～0.29、p＝0.002）。 ・EFSは、事前に規定されたイベント数に達しておらず、EFS中央値はポナチニブ群未達、イマチニブ群29.0ヵ月であった。 ・有害事象の発現率は、同程度であった。グレード3〜4の治療下における有害事象（TEAE）は、ポナチニブ群85.3％、イマチニブ群87.7％であり、治療関連有害事象（TRAE）はポナチニブ群65.6％、イマチニブ群59.3％であった。閉塞性動脈イベントの発現は稀であり、ポナチニブ群2.5％、イマチニブ群1.2％であった。
　著者らは「初発Ph陽性ALL成人患者において、ポナチニブは、イマチニブと比較し、導入療法終了時のMRD陰性CR率が有意に高いことが示唆された。安全性プロファイルについては、両群間で同等であった」としている。

（エクスメディオ　鷹野 敦夫）

原著論文はこちら Jabbour E, et al. JAMA. 2024;331:1814-1823.
▶https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/38722621