「ECMO」の記事一覧

第2章 第1話 過信と思い込みの結果
第2章 第1話 過信と思い込みの結果
第2章:果たされなかった約束 第1話:過信と思い込みの結果 赤村太郎さん(仮名、70歳)が死亡してから2週間がたった。 5月下旬のある日、赤村さんの主治医だった循環器内科の田川賢治医師(仮名、30歳)は当直を終え、病院内のカフェでコーヒーを飲んでいた。午前9時。すでに午前中の診療が始まっているため院内は多くの人が行き交っているが、カフェはまだ空席が目立つ。 「先生も当直明けですか?」。声をかけられて田川医師が顔を上げると、緩和ケアチームの山崎直樹医師(仮名、45歳)がコーヒーを持って立っていた。 「山崎先生、その節はありがとうございました。今、ちょうど赤村さんのことを思い出していました。どうしても引っかかっちゃって。あの時、DNAR(do not attempt resuscitation:心肺蘇生を行わないこと)をちゃんと確認しておけばと……」 「ちょっとお話をする時間はありますか?」。田川医師がうなずくと、山崎医師は向かいの席に座った。 ×     ×     × 「父さん、今日は暑いぐらいだ。由布岳が山開きだってさ」 九州地方のA病院のICUで、感染防護用のエプロンと手袋を身に付けた赤村正さん(仮名、45歳)が、父の赤村太郎さんに語りかけた。反応はない。 心臓と足の血管狭窄に加え、MRSA肺炎と腎不全を併発した太郎さん。気管挿管され、ECMO(注)が挿入され、口や鼻、首、手、足にはたくさんの管がつなげられている。四肢は採血に伴う内出血で痛々しい。意識はないが、時折眉間にしわを寄せ、苦しそうな表情を浮かべる。 毎日午後3時になると、1日に10分だけ許されている面会のために、長男の正さんは妻と一緒に病院を訪れる。 田川医師は少し離れた所から、正さん夫妻の様子を何とも言えない重い気持ちで見つめていた。 「ぐったりしていて、足の色が悪い」と救急隊から入電があり、太郎さんがA病院に搬送されてきたのは10日前のことだ。下肢閉塞性動脈硬化症が疑われ、循環器急患当番だった田川医師がER(救急救命室)に呼ばれた。 田川医師は1年前に循環器内科の後期研修を終え、今は下肢血管治療の専門研修中だ。現在9例の治療を成功させている。やる気に満ち溢れ、下肢血管治療が必要な急患を待ち望んでいた。 太郎さんを診察すると、ひざの裏の膝窩(しっか)動脈の触れが悪かった。おそらく太ももを通る浅大腿(せんだいたい)動脈が狭窄しているのだろう。顔色は白く、血圧は80~100mmHgと低めで推移していた。ただ、ぐったりしている理由が分からない。全身の状態よりも下肢血管の治療のことで頭がいっぱいだった田川医師は「まあ、足の病変のせいということでいいだろう」と深く考えなかった。 翌日、循環器病棟で太郎さんを担当している新人の女性看護師から、心停止時に心肺蘇生を行うかどうか(治療コード)を確認するよう依頼された。 「何を言っているんだ! これから治療をする患者が、急変時のDNARを希望するわけはないだろう」。田川医師は強い口調で答えた。 「すいません……」。看護師は萎縮した様子で、カルテに「FULL CODE(心肺蘇生を実施する)」と記載した。 足の血管治療を行う前日、その病棟看護師から、太郎さんが10秒ほど意識消失をしたという報告を受けた。何か嫌な予感がした。田川医師の指導医が繰り返し「足は第2の心臓である」と言っていたことを思い出したのだ。足の血管が狭窄している人は心臓の血管も狭窄しているという意味だ。意識消失をしたということは心臓が悪い可能性がある。念のため太郎さんの様子を確認した方がいいと考え、病室に向かおうとした。 ちょうどその時、患者の急変を知らせるハリーコールが鳴り響いた。 「コードブルー。コードブルー。循環器病棟305号室」 田川医師が病室に駆けつけると、そこには心肺蘇生措置を受けている太郎さんの姿があった。 ここにきて全てがつながった。顔色が悪いのも、血圧が低いのも、下肢の色が悪いのも、ぐったりしているのも、心臓に異常があり、それに伴うショックを起こす直前の状態だったからだ。 すぐに心臓カテーテル室に太郎さんを移動させ、太ももの付け根からから親指ほどの太さのあるシース(管)を挿入しECMOを始動させた。足の血管も確かに狭窄はしていたが、心臓はさらに重症で3本の冠動脈はいずれも高度狭窄がみられた。 冠動脈の最低限の治療によって何とか一命を取り留め、太郎さんはICUに入室した。 病院からの連絡を受けて駆け付けた正さん夫妻は、経過、病状、今後の治療についての田川医師からの説明を黙って聞いていた。何か質問がないかと尋ねると、正さんが言った。「実は、父は蘇生措置を希望していなかったんです」 田川医師の心臓がドクンと大きく鳴った。血の気が引くのを感じた。 (注)ECMO 経皮的補助循環装置。心臓や肺が悪く、全身の血液循環が保たれなかったり、血液に酸素を取り込むこと(酸素化)ができなくなったりした患者に使用する。ボールペンほどの太さ(外径約8mm)のシース(管)を両側の太ももに1本ずつ、または太ももと首に1本ずつ挿入して使用する。血液を体から取り出して人工肺に送り、二酸化炭素を除去した上で酸素を加えて体内に戻す。 第2話「太郎さんが望んでいた最期の迎え方」へ
第2章 第2話 太郎さんが望んでいた最期の迎え方
第2章 第2話 太郎さんが望んでいた最期の迎え方
第2章:果たされなかった約束 第2話:太郎さんが望んでいた最期の迎え方 「実は、父は蘇生措置を希望していなかったんです」 冠動脈の高度狭窄で心停止に陥り、蘇生措置で一命を取り留めた赤村太郎さん(70)の長男正さん(45)は、主治医の田川賢治医師(30)にそう言った。 4年前にくも膜下出血のために64歳で亡くなった太郎さんの妻(正さんの母)のことが関係しているという。 妻の状態は最初からかなり悪かったが、太郎さんは治療を熱望した。医師や看護師は懸命に治療を行ったが効果はなく、体に繋がる管は徐々に増えていった。そのまま意識は戻らず、半年間の闘病の末に病院で亡くなった。 妻の三回忌の準備をしている時、太郎さんは「もし自分が悪くなっても、一切の蘇生措置は行わないでほしい。母さんみたいな治療は望まない」と正さん夫妻に話したという。 「本当は入院をした時にお伝えした方がよかったんでしょうけど、今回は足の病気だと思っていたので、まさかこんなことになるとは考えてもいませんでしたから。それに、そんなことをいきなり先生に言っても困るでしょうし。でも、蘇生措置をしてもらったことはありがたいと思っています。こうして生きている父と会えたのですから……」 正さんの話す姿には無念さがにじみ出ており、田川医師は言葉通りに受け止めることはできなかった。 ×     ×     × 「入院時に赤村さんとDNAR(do not attempt resuscitation:心肺蘇生を行わないこと)の話をしておけばよかったと、そのことばかり考えてしまうんですよ」。病院のカフェの天井を遠い目で見ながら田川医師が言った。 「そんなに自分を責めないでください」。向かいの席に座っている緩和ケアチームの山崎直樹医師(43)が静かに言葉をかける。「もちろん、入院時にDNARについての書面を過去に作ったことがあるかどうかを確認するのはとても大切なことです。ただ、もしあったとしても、患者の気持ちがその時点で変わっていない保証はありませんし、救急外来で無理に指示を決めてもらう必要はありません」 「DNARは大きく3つのパターンに分けられるんです」。山崎医師は詳しい説明を続けた。 1つ目は「あらかじめ価値観などについての話し合いが適切なプロセスで行われた上で、DNARを患者本人・代理意思決定者が希望する場合」だ。事前に価値観や人生観をゆっくり話し合った上で、本人から確認が取れるのが理想だ。 2つ目は「患者・代理意思決定者に対し、医療者からCPR(心肺蘇生法)の中止を推奨する場合」。救急現場では医療者も家族もDNARについて冷静に考えられるものではない。ただ、医療者は、CPRで蘇生する見込みが少なかったり、蘇生してもものすごくQOL(生活の質)が下がる可能性が高かったりすることを想像できる。そういう時に、代理意思決定者にDNARについて話をする必要がある。 3つ目は「CPRが無益なものと考えられ、医療者から一方的に中止する場合」だ。30分くらいCPRをしたり、がん末期でCPRの効果がほぼないと考えられたりする際にこれが当てはまる。 田川医師は山崎医師の説明を聞きながら、「太郎さんは1つ目のパターンで、本人からも家族からもDNARの意思が確認できたはずだ」と振り返っていた。 ×     ×     × 太郎さんがICUに入室してから5日間が経過した。改善の見込みがないことは明らかだった。ECMO(注)を外す前段階として徐々に出力を落とす「weaning」を試みると血圧が下がってしまう。さらに、MRSA肺炎や腎不全も併発した。 救命処置を希望していなかった太郎さんは、治療を受けながら延命し続けるこの状況をどう思っているのだろう。 人工呼吸器とECMOの駆動音が響くICUで、田川医師は意識がない患者を前に途方に暮れていた。 (注)ECMO 経皮的補助循環装置。心臓や肺が悪く、全身の血液循環が保たれなかったり、血液に酸素を取り込むこと(酸素化)ができなくなったりした患者に使用する。ボールペンほどの太さ(外径約8mm)のシース(管)を両側の太ももに1本ずつ、または太ももと首に1本ずつ挿入して使用する。血液を体から取り出して人工肺に送り、二酸化炭素を除去した上で酸素を加えて体内に戻す。 第3話「田川医師の本音」へ
第2章 第3話 田川医師の本音
第2章 第3話 田川医師の本音
第2章:果たされなかった約束 第3話:田川医師の本音 A病院では毎朝、ICUチームと循環器チームによるカンファレンスが行われる。 冠動脈の狭窄で心停止に陥り、蘇生措置で一命を取り留めた赤村太郎さん(70)については、「終末期状態であり、治療方針を変更した方がいいのではないか」という声がいくつか上がった。 ただ主治医で循環器内科の田川賢治医師(30)としては、1%でも回復の可能性が残っているのならばそれにかけたいという思いがあった。また、現状への責任を感じており、終末期であることを認めることができなかった。 みんなが考え込む中、ICUチームの看護師から緩和ケアチームへのコンサルテーションについて提案があった。 田川医師は悩んだ末、決して前向きにではなかったが、看護師の提案を受け入れることにした。「早期からの緩和ケア」「非がんの緩和ケア」というものが最近話題になっているのをどこかで耳にしたことがあったのと、状況改善に向けて何かに救いを求めたい気持ちがあるのも、また事実だったからだ。 その日の午後、緩和ケアチームの医師と看護師が田川医師の所にやってきた。医師は山崎直樹、看護師は小泉茜と名乗った。何となく院内で顔を見かけたことがある程度で、ほとんど知らない2人だ。 田川医師は顔をしかめていた。「もし、治療の中止や、麻薬や鎮静薬の投与を提案されたら、きっぱりと断ろう」。そう身構えていた。 まず田川医師から、これまでの状況について説明を行った。ショック状態に陥ったが蘇生に成功したこと、患者本人は家族にDNAR(do not attempt resuscitation:心肺蘇生を行わないこと)を希望すると伝えていたこと、しかし田川医師たちがその希望を知ったのは患者がICUに入室した後だったこと、今は長男夫妻も治療を希望していること、改善の見込みは極めて低いが完全にゼロとはいえないこと――。何かに追い立てられるかのように、一気にしゃべった。 山崎医師と小泉看護師は、じっと田川医師の話を聞いていた。説明が終わると、小泉看護師が「先生、本当によく頑張ってこられたんですね」と優しい声で言った。まさかそんな言葉をかけられるとは思っていなかった田川医師は、驚くと共に目頭が熱くなるのを感じた。何か肩の荷が下り、救われたような気がした。 「私はどうすればいいんですかね」。田川医師の口から、思わず本音がこぼれた。 後は止まらなかった。「本当は、来院時に心臓のことまで疑って、もっとしっかり状態を観察したり、検査を早めたりしておけばよかったと後悔しているんです。いつもはDNARかどうかを最初に確認するのに、この人だけはそれをしなかった。何としても治療したい、DNARと言われたらそれができなくなる。そんな思いが巡っていたんです」 山崎医師と小泉看護師は、相槌を打ちながら真剣な表情で話を聞いていた。山崎医師が言う。「そういう葛藤の中、ここまで治療を続けてこられたんですね」 緩和ケアチームの2人と話しているうちに、田川医師の中から「何としても治療を続ける」という意地のような思いが消えていった。太郎さんにとって何がベストなケアなのかだけを考えるようになった。 「ECMO(注)をいつまで続けるべきなのか。人工呼吸器の設定をこれからも強化していくべきなのか。強心剤はどこまで増量すべきなのか。治療の方針については悩みが尽きません」。そう田川医師が言うと、山崎医師が「赤村さんの『ケアのゴール』についての話し合いって、今まで行いましたか?」と聞いた。 ケアのゴール――。田川医師には聞き馴染みのない言葉だった。 山崎医師が続ける。「救急や集中治療においては、治療手段から治療方法を考えることが一般的だと思います。例えば、挿管という手段を行うのか行わないのかを事前に示すことで、その後の治療方法が決まるということです。一方で緩和ケアが中心になる場合は、患者の嗜好や人生観からゴールを設定するという考え方があります」 「例えば、家族と過ごす時間を何より大切にする患者さんだったら、それがかなえられる環境を整えます。たとえそれが医療的介入を減らさなければならなくなっても、患者さんの意思の尊重を重視します。そのためには、この患者さんがどんな人生を送り、どんなことを好んでいて、どんな人生の閉じ方をしたいのかについて話すことが大切です」と小泉看護師が補足した。 太郎さんは、もう話すことはできない。田川医師は「もっと早く話し合っておけば良かったのですが……」とうなだれた。 「今からでもできることがあります。一緒に長男夫妻からお話を聞いてみましょう」と山崎医師が提案した。 (注)ECMO 経皮的補助循環装置。心臓や肺が悪く、全身の血液循環が保たれなかったり、血液に酸素を取り込むこと(酸素化)ができなくなったりした患者に使用する。ボールペンほどの太さ(外径約8mm)のシース(管)を両側の太ももに1本ずつ、または太ももと首に1本ずつ挿入して使用する。血液を体から取り出して人工肺に送り、二酸化炭素を除去した上で酸素を加えて体内に戻す。 第4話「太郎さんがくれたもの」へ
第2章 第4話 太郎さんがくれたもの
第2章 第4話 太郎さんがくれたもの
第2章:果たされなかった約束 第4話:太郎さんがくれたもの 緩和ケアチームを交えて話し合うことについて、主治医で循環器内科の田川賢治医師(40)は、患者の家族がどんな反応を示すのか不安だった。だが、長男夫妻は特に抵抗感はないようで快く受け入れてくれた。 面談室には、田川医師、緩和ケアチームの山崎直樹医師(43)と小泉茜看護師(38)、患者の長男である赤村正さん(45)夫妻の計5人が集まった。 まず田川医師が患者の赤村太郎さん(70)の病状を改めて説明した。心臓と足の血管狭窄があり、心停止に陥ったが心肺蘇生で一命を取り留めたこと、ただし現状では改善の見込みはほとんどなく、延命治療を続けている状態にあること。 その後、緩和ケアチームの山崎医師と小泉看護師が話を引き継いだ。2人はしばらく、天気や正夫妻の子供のことなど医療とは関係のない話をした。 そして、山崎医師が「正さんからみて、太郎さんってどんな人でしたか?」と質問した。 正さんは、時々目を閉じて、懐かしむように父太郎さんのことを話してくれた。 太郎さんは証券会社に勤めており、いつもとても忙しそうだった。特にバブルの頃はほとんど家に帰ってくることがなく、正さんとしばしば衝突したという。 大学生のころに登山部に入っていたほど山登りが好きで、最近も年に1~2回は1人で山に出かけていた。几帳面な性格で、今まで登った山については、そこで撮影した写真と共に記録ノートを作っている。先日、そのノートを太郎さんと正さんで見ていた時、正さんが小さい頃によく親子2人で登った由布岳の写真がたくさん出てきた。久しぶりに今年、ミヤマキリシマが見ごろを迎える5月下旬~6月中旬のどこかで、2人で由布岳に登ろうと約束をしていたのだそうだ。 また、太郎さんの妻は4年前にくも膜下出血で亡くなっている。妻が倒れたのは、太郎さんの定年祝いを兼ね、夫妻でヨーロッパ旅行に出発する2日前だったという。 田川医師は太郎さんのことを何も知らなかったことに愕然とした。どんな仕事をしていたのかも、山登りが好きだったことも聞いていない。太郎さんの妻がくも膜下出血で亡くなったことは正さんから伝えられていたが、定年祝いの旅行直前に発症したことは初耳だった。何も言えないまま、山崎医師と小泉看護師が話を進めていくのを聞いているしかなかった。 そして、話はケアのゴールのことに移っていった。 正さんは「母が半年間の闘病の末に体中管だらけになって、意識が戻らずに亡くなったことに後悔があったようです。母さんみたいな死に方はしたくないと言っていました。それから、父は医療のドキュメンタリーやドラマを見るのが好きでした。ストーリーの中で管に繋がれた患者が出てくると、『俺はここまでして生きたくないなぁ』とも話していましたね。『最期はピンピンコロリといきたいわ』なんて」と太郎さんの思いを話した。 結局その時は、ECMO(注)や人工呼吸器を外すかどうかの結論には至らなかった。緩和ケアチームも一緒に治療を考えていくことを約束し、正さん夫妻は帰っていった。 しかしその晩、太郎さんは急激に状態が悪化し、死亡した。 ×     ×     × いつの間にか、病院内のカフェは席がほぼ埋まっていた。 田川医師は山崎医師の話に注意深く耳を傾けている。 「赤村さんのような人も、それはかなり少ないですが、いるんですよ。だから、救急現場でもDNAR(do not attempt resuscitation:心肺蘇生を行わないこと)について確認することが重要なんです。ただ、いきなり話すのではなく、まず過去にDNARやACP(Advance Care Planning:終末期医療や介護について話し合うこと)について医療者や代理意思決定者と話し合ったことがあるかどうかを聞いてみてください。そして次に、QOL(生活の質)を踏まえた上で延命が何よりも大切かどうかを確認する必要があります。これがYesであれば、無理やりDNARを推奨しても話は平行線になります。いったんその議論は止めて、まず治療を優先したほうがいいでしょう」 「もし、Noだったら? その時はどんな対応をすべきなのでしょうか」 「DNARを強く勧めるのではなく、まずCPR(心肺蘇生法)とは何なのか、なぜ必要でどれくらい効果が見込め、本人の希望と合致しそうか――について一緒に考えてみてください。そして最後に、決まったことを確認してください。救急外来での本人や家族の決定は変わりやすいことも知られていますので、無理に決める必要はありません。話し方一つで、より患者さんの思いに寄り添った意思決定ができます」 「なるほど――。山崎先生とお話しせずにいたら、赤村さんのこともどうなっていたか分かりませんし、将来的には、自分の医学的予想に従ってDNARを一方的に患者や家族に提示するようなことがあったかもしれません」。田川医師はため息をつきながら小さく首を横に振った。 「私もね、あの時こうやっておけばよかったとか、自分が担当じゃなければもっと良い結果になったんじゃないかと悩むことがあります。自分が無知なために、患者や家族を傷つけることがあるのではないかと怖くなることがあります。でも、自分を責めるだけでは起きてしまったことは変わりませんし、起こるかもしれないことを恐れていたら何もできなくなってしまいます。DNARについて深く考え、知るきっかけを作ってくれた赤村さんに感謝し、前に進むべきなのではないでしょうか」 少しの沈黙の後、田川医師が立ち上がった。「さて、そろそろ行きます。今日は、もう休みなんですよ。帰りがけに登山用品店で登山靴を買おうと思います。次の休みに由布岳に登ってみようかなと。ミヤマキリシマ、咲いてますかね」 (注)ECMO 経皮的補助循環装置。心臓や肺が悪く、全身の血液循環が保たれなかったり、血液に酸素を取り込むこと(酸素化)ができなくなったりした患者に使用する。ボールペンほどの太さ(外径約8mm)のシース(管)を両側の太ももに1本ずつ、または太ももと首に1本ずつ挿入して使用する。血液を体から取り出して人工肺に送り、二酸化炭素を除去した上で酸素を加えて体内に戻す。