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Intensive blood pressure reduction with intravenous thrombolysis therapy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED): an international, randomised, open-label, blinded-endpoint, phase 3 trial Lancet 2019 Mar 2 ;393 (10174):877 -888. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【背景】急性虚血性脳卒中患者において、収縮期血圧185mmHg以上はアルテプラーゼ静注による血栓溶解療法の禁忌であるが、最適な転帰のための収縮期血圧の目標値は不明である。我々は，急性虚血性脳卒中に対してアルテプラーゼを投与した患者において，ガイドラインで推奨されている血圧低下と比較して，集中的な血圧低下を評価した。 【方法】15か国110施設でスクリーニングされた，急性虚血性脳卒中で収縮期血圧150mmHg以上の血栓溶解療法の適用患者（年齢18歳以上）を対象に，国際部分要因・オープンラベル・ブラインドエンドポイント試験を行った。脳卒中発症後6時間以内に，対象患者を72時間かけて血圧を下げる集中治療（目標収縮期血圧130～140mmHg，1時間以内）またはガイドライン治療（目標収縮期血圧180mmHg未満）に1対1でランダムに割り付けた．主要アウトカムは，90日後の機能状態を修正ランキン尺度得点で測定し，無調整順序ロジスティック回帰で分析した．安全性の主要評価項目は，頭蓋内出血の有無とした．主要評価項目と安全性評価項目は，盲検下で実施された．解析は intention-to-treat ベースで行われた。本試験はClinicalTrials. gov（番号NCT01422616）に登録されている。 【所見】2012年3月3日から2018年4月30日の間に、2227例が治療群にランダムに割付られた。同意の欠如、無作為化の誤りまたは重複により31名の患者を除外した後、急性虚血性脳卒中のアルテプラーゼ適用患者2196名を対象とした。集中治療群1081例，ガイドライン治療群1115例で，実際にalteplaseを静脈内投与した2175例のうち1466例（67～4％）に標準用量が投与された。脳卒中発症から無作為化までの時間の中央値は3〜3時間（IQR 2-6-4-1）であった。24時間の平均収縮期血圧は，集中治療群で144-3 mm Hg（SD 10-2），ガイドライン群で149-8 mm Hg（12-0） であった（p＜0-0001）．集中治療群1072例、ガイドライン群1108例で主要評価項目データを得ることができた。90 日後の機能状態（mRS スコア分布）に群間差はなかった（未調整オッズ比 [OR] 1-01、95% CI 0-87-1-17、p=0-8702）。頭蓋内出血は，集中治療群（1081 例中 160 例［14-8％］）の方がガイドライン群（1115 例中 209 例［18-7％］）より少なかった（OR 0-75，0-60-0-94，p=0-0137 ）．重篤な有害事象が発生した患者数は、集中治療群（1081例中210例［19-4％］）とガイドライン群（1115例中245例［22-0％］、OR 0-86, 0-70-1-05, p=0-1412）で有意差はなかった。主要アウトカムに関して、集中的な血圧低下とアルテプラーゼの用量（低用量と標準用量）の相互作用のエビデンスはなかった。この結果は、軽度から中等度の急性虚血性脳卒中にアルテプラーゼを投与された患者に対して、この治療法を適用することに大きくシフトすることを支持しないかもしれない。この患者群における早期の集中的な血圧低下による有益性と有害性の基礎的なメカニズムを明らかにするために、さらなる研究が必要である。 【出典】National Health and Medical Research Council of Australia; UK Stroke Association; Ministry of Health and the National Council for Scientific and Technological Development of Brazil; Ministry for Health, Welfare, and Family Affairs of South Korea; Takeda.など。 第一人者の医師による解説 両群間の血圧差がわずかで　有意差の証明に至らず 内山 真一郎　国際医療福祉大学教授／山王病院・山王メディカルセンター脳血管センター長 MMJ.August 2019;15(4) 急性虚血性脳卒中（脳梗塞）患者において収縮期 血圧185mmHg以上はアルテプラーゼによる血 栓溶解療法の禁忌とされているが、転帰改善をもたらす至適血圧目標値は不明である。 今回報告されたENCHANTED試験は、アルテプラーゼを投与された 発症後6時間以内 の 急性虚血性脳卒中患者において、72時間以上の、ガイドラインが推奨する降圧療法と、収縮期血圧のアルテプラーゼ投与後1 時間以内の降圧目標が130～140mmHgの積極的降圧療法を比較したprospective randomized open blinded end-point（PROBE）デザインによる国際共同試験であった。 有効性の1次評価項目は 90日後の改変ランキンスコアの分布、安全性の1 次評価項目は全頭蓋内出血であった。患者1,081 人が積極降圧療法群、1,115人がガイドライン降 圧療法群に無作為に割り付けられた。90日後の転帰は両群間で差がなかったが、頭蓋内出血は積極的 降圧療法群で有意に少なかった。 積極的降圧療法は 安全であることは証明されたが、頭蓋内出血の減少が転帰の改善に結びつかなかったので、現行のガイドラインの降圧目標値を下げる変更を支持するものではなかった。ただし、積極的降圧療法群が 達成した 平均収縮期血圧 は144.3mmHgと目標に達しておらず、ガイドライン降圧療法群の平均 収縮期血圧も149.8mmHgと予想以上に低く、目標としていた両群間の血圧差15mmHgには遠く及ばず、両群間の血圧差がわずか5.5mmHgと少なすぎたため有意差を証明する検出力が弱くなり、 このような結果がもたらされたとも考えられ、この試験結果から至適血圧レベルに結論を下すことはできない。 これまでの観察研究では、脳梗塞急性期の収縮期血圧は140～150mmHgが最も良好な転帰をもたらすことが報告されており、両群ともに平均収縮期血圧はこの範囲に入っているので 両群間で転帰に差がなかったのは当然かもしれな い。脳梗塞急性期患者では、血圧の自動調節能が低下するため過度の降圧は梗塞巣の拡大をもたらす懸念があり、過度の血圧上昇を放置することも頭蓋内出血のリスクを高めることが危惧されるので、 試験参加医師が両方のリスクを考慮したことが両群間の血圧差を少なくさせた心理的要因であったように思われる。