「腎代替療法」の記事一覧

Delayed versus early initiation of renal replacement therapy for severe acute kidney injury: a systematic review and individual patient data meta-analysis of randomised clinical trials Lancet . 2020 May 9;395(10235):1506-1515. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30531-6. Epub 2020 Apr 23. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【背景】生命を脅かす合併症がない場合の重症急性腎障害に腎代替療法（RRT）を実施するタイミングは活発に議論されている。著者らは、早期RRT実施と比較した遅延RRTが重症急性腎障害の重症患者の28日時生存率に影響を及ぼすかを評価した。 【方法】この系統的レビューと患者個人データのメタ解析では、MEDLINE（PubMed経由）、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trialsで、2008年4月1日から2019年12月20日に出版され、重症急性腎障害に用いるRRT遅延と早期開始戦略を比較した無作為化試験を検索した。急性腎障害（Kidney Disease: Improving Global Outcomes［KDIGO］の急性腎障害分類2または3、KDIGOが使われていない場合、腎Sequential Organ Failure Assessment［SOFA］スコア3点以上と定義）がある18歳以上の重症患者を対象とした試験を適格とした。各試験の研究生責任者に連絡を取り、患者データの提供を依頼した。対象とした試験から、急性腎障害がない患者、無作為化しなかった患者を患者個人データのメタ解析から除外した。主要転帰は、無作為化28日後の総死亡率とした。この試験は、PROSPERO（CRD42019125025）として登録されている。 【結果】特定した試験1031件のうち、1件は適格基準を満たしたが組み入れ時期が古いため除外し、10件（対象2143例）を解析対象とした。9件（2083例）の患者個人データが入手でき、1879例に急性腎障害があり、946例（50％）を遅延RRT群、933例（50％）を早期RRT群に無作為に割り付けた。遅延RRT群に割り付けデータが入手できた929例中390例（42％）はRRTを受けなかった。28日時までに死亡した患者の割合は、遅延RRT群（837例中366例［44％］）と早期RRT群（827例中355例［43％］）で有意差がなく（リスク比1.01、95％CI 0.91-1.13、P=0.80）、全体のリスク差は0.01（95％CI －0.04-0.06）であった。試験間に異質性はなく（I2＝0％、τ2＝0）、ほとんどの試験でバイアスリスクが低かった。 【解釈】重症急性腎障害を呈した重症患者で、緊急RRTの適応がない場合のRRT導入のタイミングは、生存率に影響を及ぼすことがない。患者を緊密にモニタリングしながらRRT導入を遅らせることで、RRT実施率が低下し、ひいては医療資源を節約することになる。 第一人者の医師による解説 AKIでの腎代替療法は「伝家の宝刀」 むやみに使わず迷ったら使う 寺脇 博之 帝京大学ちば総合医療センター第三内科(腎臓内科)教授・腎センター長 MMJ. December 2020;16(6):172 『広辞苑』によると、「伝家の宝刀」とは「代々家宝として伝わっている名刀。転じて、いよいよという時以外にはみだりに使用しない、とっておきの物・手段など」…つまり、のっぴきならない窮地に立たされて初めて抜く刀、とされている。今回紹介する研究（メタアナリシス）は、重症の急性腎障害（acute kidney injury；AKI）を治療する上で、腎代替療法（renal replacement therapy；RRT）がまさにその「伝家の宝刀」であることを示唆する結論、すなわち「AKIに対してRRTを一律に早期導入しても予後への好影響は確認されなかった」を導き出している。 　著者らは2008年4月1日～19年12月20日に発表された1,031件の研究から、早期導入戦略（early strategy：何らかの基準に従いAKIと診断された時点でRRTを導入）と晩期導入戦略（delayed strategy：高カリウム血症、肺水腫などのため生命の危険が迫った時点でRRTを導入）を比較した無作為化対照試験（RCT）を抽出。最終的に8件の研究から抽出された早期導入群827人、晩期導入群837人（年齢、性比、入院理由、Sequential Organ Failure Assessment［SOFA］スコア、併存疾患、敗血症合併率、割り付け時の利尿薬使用率に関する差なし）の2群を対象に、以下の項目について比較した：主要評価項目（割り付け後28日以内の全死亡）、副次評価項目（死亡までの期間［28日後まで］）、60日全死亡、90日全死亡、院内死亡、入院期間、RRTを要しなかった日数［28日後まで］）。 　その結果、主要評価項目の28日全死亡について、晩期導入群におけるリスク比は早期導入群に対して1.01（95％信頼区間 , 0.91～1.13；P＝0.80）と有意差はなく、さらに副次評価項目についても両群間に差は認められなかった。なお晩期導入群では42％の患者がRRTを1回も受けていなかった：このことは、早期導入群の42％においてRRTは不要であった可能性を示唆する。 　今回の研究における「早期導入戦略」にとっての救いは、早期導入群では予後が優れていなかったものの、劣ってもいなかったことである。すなわち、早期導入群の42％にとってRRTは不要だったかもしれないが、不利益ももたらさなかったわけである。結局、今回の研究から得られた教訓は、「むやみには使わない（早期導入で予後は改善されないから）」「でも使うか使わないか迷ったら使う（不利益はもたらさないから）」という、AKIにおける伝家の宝刀たるRRTの“正しい振るい方”だと言うことができる。