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Effect of Variation in Published Stroke Rates on the Net Clinical Benefit of Anticoagulation for Atrial Fibrillation Ann Intern Med. 2018 Oct 16 ;169 (8 ):517 -527 . 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【背景】抗凝固療法を受けていない非弁膜症性心房細動（AF）患者の脳卒中発症率は、発表された研究によって大きく異なり、その結果、AFにおける抗凝固療法の正味の臨床的利益に与える影響は不明である。 【目的】発表されたAFの脳卒中発症率のばらつきが、抗凝固療法の正味の臨床的利益に与える影響を明らかにする。ワルファリンをベースケースとし，非ビタミンK拮抗薬の経口抗凝固薬（NOAC）を二次解析でモデル化した。 【設定】地域在住の成人。【対象】心房細動を発症した成人33 434人。 【測定】質調整生命年（QALYs）。 【結果】33 434人のうち，CHA2DS2-VASc（うっ血性心不全，高血圧，年齢，糖尿病，脳卒中，血管疾患）のスコアが2以上であったのは27 179人であった。これらの患者に対するワルファリンによる抗凝固療法の人口利益は，ATRIA（AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation）試験の脳卒中発生率を用いた場合に最も少なく，Danish National Patient Registryの脳卒中発生率を用いた場合に最も多かった（6290QALYs［95％CI，±2.3％］ vs. 24 110QALYs［CI，±1.9％］，P＜0.001）。抗凝固療法の最適なCHA2DS2-VAScスコアの閾値は、ATRIAの脳卒中率を用いて3以上、スウェーデンのAFコホート研究の脳卒中率を用いて2以上、SPORTIF（Stroke Prevention using ORal Thrombin Inhibitor in atrial Fibrillation）研究の脳卒中率を用いて1以上、デンマークのNational Patient Registryの脳卒中率を用いて0以上であった。NOACによる頭蓋内出血の割合が低いことを考慮すると、CHA2DS2-VAScスコアの最適な閾値は減少したが、これらの閾値はまだ大きく異なっていた。 【Limitation】測定された利益は他の集団に一般化しない可能性がある。 【結論】抗凝固療法を受けていない患者の心房細動による脳卒中発生率の公表値のばらつきは、抗凝固療法の正味の臨床的利益に何倍ものばらつきをもたらしている。ガイドラインは、抗凝固療法を推奨するための現在の脳卒中リスクスコアの閾値の不確実性をよりよく反映すべきである。[主要な資金源]なし。 第一人者の医師による解説 抗凝固療法のNCBを勘案したスコアの日本版推奨閾値の検討必要 矢坂 正弘　国立病院機構九州医療センター脳血管センター部長 MMJ.April 2019;15(2) 抗凝固療法未施行の非弁膜症性心房細動（AF）患者における公表されている脳卒中発症率は研究ごとに大きく異なるが、その変動が抗凝固療法のnet clinical benefit（NCB）に及ぼす影響は明らかにされていない。そこで、著者らは代表的な4つの研究（ATRIA、SPORTIF、Swedish AFコホート研究、 Danish National Patient Registry）から抗凝固療法未施行の非弁膜症性 AF患者における公表されているCHA2DS2 -VAScスコアごとの脳梗塞発症率を調べ、既報の脳梗塞、頭蓋内出血、頭蓋外大出血の発症率などを用い、マルコフモデルを作成し、 質調整生存年（QALY）を指標としたNCBをAF患者33,434人で算出した。4研究間でQALYが異なるか否かを明らかにするとともに、抗凝固療法で最大の益が得られるCHA2DS2 -VAScスコア閾値を求めた(1)。 その結果、CHA2 DS2 -VAScスコア 2以上に 27,179人が該当し、ワルファリンを用いた抗凝固療法のQALYは、ATRIAデータを用いた場合が最も小さく（6,290 QALY；95％ CI, ±2.3％）、 Danish National Patient Registryデータを用いた場合が最も大きく（24,110 QALY；95％ CI, ±1.9％）、両者で約4倍の差があった（P＜ 0.001）。ワルファリンによる抗凝固療法のため最適 CHA2DS2 -VAScスコア閾値は、ATRIAを用いると3以上、Swedish AFコホートでは2以上、 SPORTIFで は1以上、Danish National Patient Registryで は0以上であった。直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）を 用いた抗凝固療法 のQALYは ATRIAデータを用いた場合が最も小さく（7,080 QALY；95 ％ CI, ±1.5 ％）、Danish National Patient Registryデータを用いた場合が最も大きく（24,770 QALY；95％ CI, ±2.0％）、両者 で約4倍の差があった。抗凝固療法のための最適 CHA2DS2 -VAScスコア閾値は、ATRIAを用いる と2以上、Swedish AFコホートやSPORTIFでは 1以上、Danish National Patient Registryでは0 以上となった。著者らは、抗凝固療法未施行の非弁膜症性 AF患者における脳卒中発症率の変動は、抗凝固療法のNCBに影響を及ぼすので、ガイドラインではこの脳梗塞発症率の不確実性をリスク閾値の設定に反映させるべきであると結んでいる。 日本ではAF有病率が米国 の3分の2程度(2)で、 同等のリスクスコアでも脳梗塞発症率は低いと報告されている(3)ことから、日本でもワルファリンやDOACのNCBを勘案したCHADS2スコアや CHA2DS2 -VAScスコアの至適推奨閾値の検討が望まれる。 1. Shah SJ, et al. Ann Intern Med. 2018；169（8）：517-527. 2. 日本循環器学会「心房細動治療（薬物）ガイドライン（2013 年改訂版）」 委員会：http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2013_inoue_h.pdf（2019 年 3 月 4 日閲覧） 3. Suzuki S, et al. Circ J. 2015；79（2）：432-438.