「抗菌薬」の記事一覧

Antimicrobial Use in a Cohort of US Nursing Homes, 2017 JAMA. 2021 Apr 6;325(13):1286-1295. doi: 10.1001/jama.2021.2900. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【重要性】抗菌薬耐性の制御が公衆衛生の優先事項であるが、米国の老人介護施設での抗菌薬使用に関するデータが少ない。 【目的】老人介護施設入居者の抗菌薬使用割合を評価し、抗菌薬の種類と頻度の高い適応症を記載すること。 【デザイン、設定および参加者】2017年4月から2017年10月までに実施した抗菌薬使用に関する横断的な1日点有病率調査。最終調査日が2017年10月31日であった。新興感染症プログラム（EIP）に参加する10州から選定した161の老人介護施設に調査日時点で入居していた入居者15,276例を対象とした。EIPのスタッフが施設の記録を確認し、入居者のデータおよび調査時に投与されていた抗菌薬に関するデータを収集した。施設のスタッフやNursing Home Compareウェブサイトから施設に関するデータを入手した。 【曝露】調査時点で参加施設に居住。 【主要評価項目】調査対象を入居者総数で除した、調査時に抗菌薬を投与していた入居者数と定義した入居者100人当たりの抗菌薬使用割合。抗菌薬使用の多変量ロジスティック回帰モデルおよび各分類内の薬剤の割合。 【結果】対象とした老人介護施設の入居者15,276例（平均［SD］年齢77.6歳［13.7］、女性9,475例［62％］）のうち、96.8％から完全なデータを入手した。全体の抗菌薬使用割合は、入居者100人当たり8.2（95％CI、7.8～8.8）であった。調査前30日以内に施設へ入居した入居者の抗菌薬使用率が高く（入居者100人当たり18.8；95％CI、17.4～20.3）、この入居者は中心静脈カテーテル（62.8；95％CI、56.9～68.3）または尿道カテーテル（19.1；95％CI、16.4～22.0）を留置している割合が高かった。抗菌薬は活動性感染症（77％［95％CI、74.8-79.2］）に用いられることが最も多く、主に尿路感染症（28.1％［95％CI、15.5-30.7］）の治療が理由であった。一方、18.2％（95％CI、16.1～20.1）が予防的投与であり、尿路感染症に対する投与が最も多かった（40.8％［95％CI、34.8～47.1］）。フルオロキノロン系抗菌薬（12.9％；95％CI、11.3～14.8）が最も多く使用され、使用された抗菌薬の33.1％（95％CI、30.7～35.6）が広域スペクトラム抗菌薬であった。 【結論および意義】2017年に米国の老人介護施設で実施した横断的調査では、抗菌薬使用割合が入居者100人当たり8.2であった。この試験から、老人介護施設の入居者にみられる抗菌薬の使用パターンに関する情報が得られる。 第一人者の医師による解説 抗菌薬適正使用の指針や評価の検討のため介入前後の調査を繰り返し実施すべき 塩塚 美歌（医員）／岩田 敏（部長）　国立がん研究センター中央病院感染症部 MMJ. February 2022;18(1):22 近年、薬剤耐性菌対策は公衆衛生における重大な優先事項となり、抗菌薬適正使用の必要性が認識されている。一方で米国の療養施設（nursing home）は、長期療養目的だけでなく、リハビリテーション、創傷ケア、デバイス管理などを要する患者が急性期後治療を目的に入所しており、耐性菌の保菌や感染症発症のリスクが高く、耐性菌の温床となりうることが懸念されている。 本論文では、米国内161カ所の療養施設の入所者を対象に、2017年4月～10月のある1日における各施設での抗菌薬使用状況について調査した横断研究（点有病率調査）の結果を報告している。対象施設はカリフォルニア、ニューヨークなど10州で各々選択された地域にある公的医療保険認定施設の中から無作為に選ばれた。主要評価項目は入所者100人ごとの抗菌薬使用率である。対象者15,276人（平均年齢77.6歳、女性62％）のうち、1,258人（プール平均8.2%）に1,454剤の抗菌薬全身投与（経口、経消化管、筋肉内、静脈内、吸入のいずれかの経路）が行われており、そのうち1,082人（86%）で1種類、158人（12.6%）で2種類、18人（1.5%）で3または4種類の抗菌薬が投与されていた。使用率が最も高かったのは、急性期後治療目的の短期入所者、入所から間もない者やデバイス留置者であった。中でも、調査日前2日以内の入所者での使用率は21.0%と高かった。デバイスの中では、中心静脈カテーテル留置中の使用率が最も高く、調整オッズ比は11.1（95％ CI, 8.5～14.5）であった。抗菌薬の80.4%は経口または経消化管投与、77.0%は感染症治療の目的で投与され（内科的予防投与18.0％）、適応症は29.0%が 尿路感染症、21.4 %が 皮膚軟部組織感染症、14.9%が呼吸器感染症であった。抗菌薬のクラスはニューキノロンが12.9%と最も多く、33.1%が広域抗菌薬であった。 同様の調査は各国で行われており、最近の欧州の長期療養施設における抗菌薬使用率は4.9%と報告されている1。また日本の介護老人保健施設における2019年の調査2では、調査票に回答した126施設（有効回収率8.4%）における入所者総数10,148人中、抗菌薬使用者は172人（1.7%）であり、肺炎、尿路感染症、蜂窩織炎の治療で第3世代セファロスポリン、キノロンが選択される傾向が認められた。施設の特徴の差や調査条件の違いなどを考慮すると、国際間での単純な比較は難しいが、これらの調査は抗菌薬適正使用推進活動で優先すべき介入事項の検討や、介入後の効果測定に不可欠な情報が得られるものであり、繰り返し実施されるべきである。 1. Ricchizzi E, et al. Euro Surveill. 2018;23(46):1800394. 2. 薬剤耐性（AMR）アクションプランの実行に関する研究班 . http://amr.ncgm.go.jp/pdf/20191125_report.pdf（2021 年 12 月アクセス）

Effect of 7 vs 14 Days of Antibiotic Therapy on Resolution of Symptoms Among Afebrile Men With Urinary Tract Infection: A Randomized Clinical Trial JAMA. 2021 Jul 27;326(4):324-331. doi: 10.1001/jama.2021.9899. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【重要性】一般的な感染症の最適な治療期間を明らかにすることが、抗菌薬の効果を維持するための重要な戦略である。 【目的】発熱がない男性の尿路感染症（UTI）の治療にシプロフロキサシンまたはトリメトプリム／スルファメトキサゾールを使用する場合、7日間の治療が14日間の治療に対し非劣性であるかを明らかにする。 【デザイン、設定および参加者】米国退役軍人省の2つの医療センターで、症候性UTIと推定された発熱のない男性にシプロフロキサシンまたはトリメトプリム／スルファメトキサゾールを投与した無作為化二重盲検プラセボ対照非劣性試験（2014年4月から2019年12月にかけて登録；最終追跡日2020年1月28日）。適格男性1058例中272例を無作為化した。 【介入】担当医が処方した抗菌薬を7日間継続したのち、参加者を無作為化により8～14日目に抗菌薬治療を継続するグループ（136例）とプラセボを投与するグループ（136例）に割り付けた。 【主要評価項目】主要評価項目は、実際の抗菌薬治療終了から14日後までのUTI症状消失とした。非劣性マージンを10％とした。主解析にはas-treated集団（28回中26回以上服薬し、連続未服薬が2回以下の参加者）を用いた。治療のアドヒアランスに関係なく無作為化した全患者を副次解析の対象とした。試験薬投与中止後28日以内のUTI症状再発または有害事象を副次評価項目とした。 【結果】無作為化した272例（年齢中央値［四分位範囲］69［62～73］歳）のうち、100％が試験を完了し、254例（93.4％）をas-treated集団として主解析の対象とした。7日群の131例中122例（93.1％）および14日群の123例中111例（90.2％）に症状の消失が認められ（差2.9％［片側97.5％CI －5.2％～∞］）、非劣性の基準を満たした。無作為化した患者を対象とした副次解析では、7日群の136例中125例（91.9％）および14日群の136例中123例（90.4％）に症状の消失が認められた（差、1.5％［片側97.5％CI －5.8％～∞］）。7日群の131例中13例（9.9％）および14日群の123例中15例（12.9％）にUTI症状再発が認められた（差、－3.0％［95％CI －10.8～6.2％］；P＝0.70）。7日群の136例中28例（20.6％）および14日群136例中33例（24.3％）に有害事象が発現した。 【結論および意義】発熱はないがUTIが疑われる男性に対するシプロフロキサシンまたはトリメトプリム／スルファメトキサゾールの7日間投与が、抗菌薬治療後14日目までのUTI症状消失で14日間投与に対し非劣性であった。この結果は、発熱がない男性のUTI治療に用いるシプロフロキサシンまたはトリメトプリム／スルファメトキサゾールの14日間投与の代案として7日間投与を支持するものである。 第一人者の医師による解説 短期間でも効果は劣らないが白人の高齢者が多いなどさまざまな前提条件に留意 石倉 健司　北里大学医学部小児科学主任教授 MMJ. February 2022;18(1):21 さまざまな感染症で、抗菌薬投与は従来から行われているより短期間でも有効であることが示されている。しかし男性の無熱性尿路感染症に対する同様の検討は行われておらず、短期間投与の有効性が示されれば、特にグラム陰性菌に対する抗菌薬使用量の減少に寄与することが期待される。そこで本論文の著者らは、これらの患者を対象に米国の2つの退役軍人病院で、抗菌薬の7日間と14日間投与の非劣性検証デザインによる無作為化プラセボ対照試験を計画した。 試験方法はpragmaticであり、対象者は無熱性尿路感染症に対してすでに臨床的診断のもとにシプロフロキサシンまたはトリメトプリル /スルファメトキサゾールによる治療が開始されている男性患者の中から登録された。尿路感染症は症状により診断され、尿培養は推奨されているが必須でなかった。対象者は8日以降の治療に関して、すでに使用されている抗菌薬の継続群もしくはプラセボ投与群に無作為に割り付けられた。主要評価項目は治療遵守群における抗菌薬投与終了14日後の症状改善率とされ、非劣性マージンは効果の差10％以内と設定された。 計画では290人の登録が必要であったが、実際には272人が無作為化された（各群136人）。年齢中央値は各群とも70歳、白人は79％（7日治療群）と78％（14日治療群）、間歇的カテーテル使用は18％と17％、糖尿病の合併率は34％と44％、最も頻度の高い症状はともにdysuriaで68％と65％であった。主要評価項目である抗菌薬終了14日後の症状消失（治療遵守例254人で評価）は、7日治療群で93.1％、14日治療群で90.2％（群間差 ,2.9％；95％ CI, －5.2％～∞）であり、事前に定めた非劣性の定義を満たしていた。272人全体での評価、試験終了後14日後での評価などでも結果は変わらなかった。有害事象でも大きな差はなかった。以上から、男性無熱性尿路感染症の症状改善効果に関して、抗菌薬の7日間投与は14日間投与に対して非劣性であることが示された。 本試験の結果に関しては、さまざま前提条件に留意することが必要である。すなわち、米国における白人の男性退役軍人を主な対象にしていること、糖尿病合併が多いこと、抗菌薬が2剤に限られていることなどである。一方、試験の実施には学ぶ点が多い。Pragmaticなことに加え、study personnelの協力の下、データベースから患者候補をリストアップして積極的に患者にアプローチして登録している。さらに電話、メールに加え、状況によっては実際に患者宅に訪問するなど、その後の進捗管理も整備されている。日本での臨床試験の実施においても、大いに参考にしたい。

Effect of Amoxicillin Dose and Treatment Duration on the Need for Antibiotic Re-treatment in Children With Community-Acquired Pneumonia: The CAP-IT Randomized Clinical Trial JAMA. 2021 Nov 2;326(17):1713-1724. doi: 10.1001/jama.2021.17843. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【重要】小児市中肺炎（CAP）に対するアモキシシリン経口投与の最適な用量と期間は明らかではない。 【目的】低用量アモキシシリンが高用量に対して非劣性であるか、3日間の治療が7日間に対して非劣性であるかどうかを明らかにする。 【デザイン、設定および参加者】2017年2月から2019年4月の間に英国28病院、アイルランド1病院の救急部および入院病棟から退院時にアモキシシリンで治療した臨床的に診断された6ヶ月以上の小児824人を登録し、最終試験訪問は2019年5月21日とした多施設無作為2×2要因非劣性試験を実施した。 【介入】小児を、低用量（35～50mg/kg/d：n＝410）または高用量（70～90mg/kg/d：n＝404）で、短期間（3日間：n＝413）または長期間（7日間：n＝401）のアモキシシリン経口投与に1：1に無作為化した。 【主要評および測定法】主要アウトカムはランダム化後28日以内の呼吸器感染に対する臨床的指示による抗生物質の再処置であった。非劣性マージンは8％であった。副次的アウトカムは、保護者が報告した9つのCAP症状の重症度/期間、3つの抗生物質関連有害事象、および結核菌Streptococcus pneumoniae分離株の表現型抵抗性であった。 【結果】4群のいずれかに無作為化された824名のうち、814名が少なくとも1回の試験薬投与を受け（年齢中央値［IQR］2.5歳［1.6-2.7］、男性421名［52％］、女性393名［48％］）、789名（97％）で主要評価項目を確認することができた。）低用量と高用量の比較では，低用量12.6％と高用量12.4％（差：0.2％［1-sided 95％ CI -∞～4.0］ ），3日投与と7日投与12.5％（差：0.1％［1-sided 95％ CI -∞～3.9］ ）で主要アウトカム発現が認められた。両群とも非劣性が示され、投与量と投与期間の間に有意な相互作用は認められなかった（P = 0.63）。事前に規定した14の副次的エンドポイントのうち、咳嗽期間（中央値12日 vs 10日；ハザード比［HR］、1.2［95％CI、1.0～1.4］；P = .04）および咳による睡眠障害（中央値、4日 vs 4日；HR、1.2 ［95％CI, 1.0 ～ 1.4］；P = .03）については3日 vs 7日治療でのみ有意差がみられた。重症CAPの小児のサブグループでは、主要エンドポイントは、低用量投与者の17.3％対高用量投与者の13.5％（差、3.8％［1サイド95％CI、-∞～10％］；相互作用のP値=0.18）、3日間治療者の16.0％対7日間治療者の14.8％で発生した（差、1.2％［1サイド95％CI、-∞～7.結論と意義】救急部または病棟から退院した（48時間以内）CAPの小児において、抗生物質の再処置の必要性に関して、低用量の外来経口アモキシシリンは高用量に対して非劣性、3日間の期間は7日間に対して非劣性であった。しかし、この結果を解釈する際には、疾患の重症度、治療環境、以前に受けた抗生物質、非劣性マージンの許容度について考慮する必要がある。 【臨床試験登録】ISRCTN Identifier:ISRCTN76888927。 第一人者の医師による解説 重症・抗菌薬先行投与例の評価、咳の持続・不眠症状などについて検証必要 中村 敦　名古屋市立大学大学院医学研究科臨床感染制御学教授 MMJ. April 2022;18(2):50 欧州における有病率調査では、小児の救急患者はプライマリケアと比較して死亡率が高く、抗菌薬を必要とする深刻な細菌感染の可能性があり、下気道感染症が2番目に多い。入院を要する5歳未満の小児市中肺炎（CAP）患者の約3分の1は細菌が関与するとされており、抗菌薬が投与され続ける場合が多い。しかし、治癒を達成しつつ薬物曝露を最小限に抑えるために抗菌薬治療を最適化することは重要である。小児 CAPの治療について抗菌薬の異なる投与期間を比較した試験はほとんどなく、用量と期間の両方を同時に比較した試験はない。アモキシシリン（AMPC）は幼児のCAPの第1選択抗菌薬として広く推奨されているが、その最適な投与量は不明である。 本論文は、英国・アイルランド 29施設において小児 CAPに対する経口 AMPC治療を低用量群（35〜50mg/kg/日）と高用量群（70〜90 mg/kg/日）、短期群（3日間）と長期群（7日間）の2×2群にランダム化して非劣性を検証したCAP-IT試験の報告である。治療開始後28日以内の呼吸器感染症に対するAMPC以外の抗菌薬再治療の有無を主要評価項目とし、親から報告されたCAP症状の重症度と期間、AMPC投与と関連する有害事象、28日目の鼻咽頭分離肺炎球菌のペニシリン感受性などを副次評価項目としている。 4群にランダム化され救急部門または病棟から48時間以内に退院した824人のうち、814人（年齢中央値2.5歳）が少なくとも1回のAMPC投与を受けた。主要評価項目の抗菌薬再治療率は低用量群12.6％、高用量群12.4％、短期群12.5％、長期群12.5％と、投与量と投与期間の間に有意な相互作用はなく、非劣性であった（P=0.63）。副次評価項目では、咳の持続時間（P=0.04）、咳による睡眠障害（P=0.03）のみ短期群と長期群の間で有意差がみられたが、AMPCの投与量、期間による咳の重症度、有害事象、分離菌のペニシリン感受性に有意差はなかった。有害事象のうち皮膚発疹は長期群に多くみられ、治療の完遂率は短期群が高かった。 最近 SAFER試験で小児 CAPに対する5日間と10日間の高用量 AMPC治療で同等の治癒率が示され(1)、成人 CAPの3日間のβ -ラクタム療法が8日間の治療に劣らないことも報告された(2)。本研究でも小児 CAPに対するAMPCの低用量、短期投与は高用量、長期投与に対し抗菌薬の再治療の必要性に関して非劣性が示された。ただし重症例の用量比較、抗菌薬前投与例の用量および投与期間の比較では、有意ではないものの非劣性基準を満たしておらず、肺炎の重症度や治療背景、抗菌薬前投与、非劣性マージンの妥当性について検証する必要がある。 1. Pernica JM, et al. JAMA Pediatr. 2021;175(5):475-482. 2. Dinh A, et al. Lancet. 2021;397(10280):1195-1203.