「臨床強化書」の記事一覧

DLBCLの治療選択に関する症例を紹介します。難治性症例で全身状態が良好な場合、どのように治療を進めていくのが良いでしょうか。症例へのコメントも届いているのでそちらも合わせて紹介します。 DLBCLの治療に向けた治療方法の選択について DLBCLの治療選択について実際の症例を交えて紹介します。 難治性DLBCLの治療選択について 【病型・進行ステージ】 診断名：High Grade B cell lymphoma with MYC and BCL2 translocations 診断時CS：IV（全身のリンパ節腫脹+全身骨） 初診時血液所見：LDH 3313 AST 78 ALT 64 ALP 388 T-Bil 0.7 Cre 1.08 CRP 14.75 WBC 4300 Hb 11.5 Plt 17.7 IL2R 3196【身体所見・治療歴】 R-CHOP×1⇒CTでSD判定 化療中に上記の通りDouble Hit Lymphomaの診断となったためR-DA-EPOCHレジメンを変更した。 R-DA-EPOCH①Lv.1⇒CTでPR判定 R-DA-EPOCH②Lv.1 R-DA-EPOCH③Lv.2（MTX髄注併用） R-DA-EPOCH④Lv.2（MTX髄注併用）⇒CTで新規の腫瘤増大あり、PD判定【相談内容】 R-DA-EPOCHでPDとなったため、化療レジメンの変更を予定しています（R-ESHAPを検討しています）。臨床経過から化療のみでの根治は難しいと思われたため、奏功を深めたタイミングで地固め治療として自家移植あるいはCART療法（2レジメン抵抗性ということで、適応ありと考えております）を検討していますが、いずれの治療を目指していくことがより望ましいでしょうか。ご本人のPSは０で臓器障害なく、全身状態は良好です。PD判定ではあるもののCTからは腫瘍量自体は多くないと思われ、LDH、IL2Rともに正常です。造血も問題ありません。 先生方のご意見を伺いたく投稿させていただきます。 どうぞよろしくお願いします。 DLBCLの症例に集まった他の血液内科医からのコメント コメント者1 経過から化学療法（auto-も含めて）での治癒は困難と推測します。私の施設はCAR-T実施できないのですが、同種も含めて免疫療法にかけるしかないのではないでしょうか。今の時点でCAR-T実施施設に相談することをお勧めします。 »コメント者1への質問者からの返信早々にご意見をいただきありがとうございます。私も経験上、このような経過の症例を自家移植して早々に再発しておりましたのでこの時点でCARTを目指した方が良いのではと考えておりました。 コメント者2 現段階で、R-CHOP、R-EPOCH-Rが類似ではありますが、2回以上の化学療法歴であり、化学療法により完全奏効が得られず（PD）、その点で、自家移植の適応でないとの判断で、CAR-Tの適応との考え方は、妥当な範疇と考えます。しかし、最終的には、CAR-Tの適応は、ライン数の解釈や全身状態などを含めた施設判断にはなります。 DHLに対する初期治療、また、再発後の自家移植、同種移植のほとんどのD A TAは、後方視的解析のみでエビデンスも乏しい一方で、CAR-T３製剤（Axi-cel、Tisa-cel、Liso-cel）ともに、臨床試験の際にDHLが含まれており、non-DHLと比べても遜色無い結果が得られておりました。その点でもCAR-T療法に進むのは、適応という意味でも、エビデンスという意味でも、良い判断と考えます。現段階では、保険適応外ですが、難治性、１２ヶ月以内の早期再発DHを含むDLBCLに対しての2nd line後の (auto vs CAR-T) 試験でも、Axi-cel、Liso-celは、自家移植を上回る成績であり、本症例のような早期再発し、難治性ある症例に対するCAR-T治療に進む補助的なエビデンスでしょうか。 救援療法に関しましても、治療強度と中枢神経ハイリスクという点で、HDACを含む、R-ESHAPは、良い判断と感じます。DHLは、急激に増悪することも度々経験されるため、近隣のC AR-T施設に適応も含め、早めにご相談され、早めのリンパ球採取が良いかと感じます。 »コメント者2への質問者からの返信大変詳しくご丁寧に回答いただきまして誠にありがとうございます。 おっしゃる通りCHOPとEPOCHが類似レジメンではあるものの、3週ごとのintensive chemotherapy最中のPDであり、化療抵抗性と判断してCART療法を目指す方向を検討しておりました。やはり、直近の論文のデータからもこのような症例に対してはより早いlineでのCART療法が望ましいでしょうか。 当院の関連病院でCART療法を実施している施設がありますので、RESHAP療法を導入しつつ、最短でのアフェレーシスのスケジュールを計画していこうと思います。 このようなご意見をいただげまして心強く思います。お忙しい中お返事をいただき心より感謝申し上げます。 そのほかのDLBCL症例を血液内科 Proで見る 上記で紹介した以外にも「血液内科 Pro」にはDLBCLの様々な症例が集まっています。どれも実際に医療施設で発生した事例です。 血液内科 Proに会員登録をしていただくと、症例とコメントの全文をご確認いただけます。 会員登録はこちらから ①再発・形質転換DLBCL早期再発の症例https://hpcr.jp/app/pro/hematology/post/To8dhHsVVB ②DLBCL自家移植後の再発またはIgG4関連疾患の70歳代前半男性の方針相談https://hpcr.jp/app/pro/hematology/post/ysVAnxkVQx ③皮膚原発大細胞型B細胞リンパ腫　第3再発期　CAR-Tの適応についてhttps://hpcr.jp/app/pro/hematology/post/Hfk1fDEMG4 ④COVID-19を罹患した再発悪性リンパ腫https://hpcr.jp/app/pro/hematology/post/0zYuSqLesD ⑤肝硬変合併のDLBCLhttps://hpcr.jp/app/pro/hematology/post/1LIXDYwaQg ⑥FL→DLBCL　transformの治療についてご相談です。https://hpcr.jp/app/pro/hematology/post/zk6ESSTlJz ⑦意識障害あり全身状態不良のCD5陽性DLBCL症例のレジメン相談https://hpcr.jp/app/pro/hematology/post/BOdNFHW8Tm ⑧80歳以上のDLBCLの治療は？https://hpcr.jp/app/pro/hematology/post/hNjgBHrnIa ⑨先生のご施設ではR-CHOP療法の投与量どうしてますか？ 76歳女性DLBCLhttps://hpcr.jp/app/pro/hematology/post/FVeeaDHHCq ⑩DLBCL患者における繰り返すCDIに対するベズロトクスマブhttps://hpcr.jp/app/pro/hematology/post/XNhhAKoZOu 血液内科 Proに登録すると無料で症例閲覧、相談などができるようになる DLBCLの治療選択の症例について紹介しました。難治性のDLBCLや再発などでお困りでしたら、血液内科 Proで相談してみませんか？ 血液内科 Proは全国の血液内科医約1200名が集まり、臨床相談や素朴な疑問、論文の共有などを行なう場です。血液内科医であれば無料で利用できます。 また、血液内科以外の相談もできる「ヒポクラ」もご利用いただけます。ぜひ、ご登録ください！ 会員登録すると上記のサービスのほか、「時短日本語論文検索」「専門医に1対1で相談できるコンサルト（一部診療科のみ）」等のサービスを全て無料で利用できるようになります。 会員登録はこちらから ※登録時、診療科は「血液内科」をお選びください ※医師専用サービスです ※本サービスは予告なく変更または終了する場合がございますので、あらかじめご了承ください。

血液内科 Proのカテゴリ：臨床相談に関する投稿の一覧です。（2022年5月〜2023年12月まで）ぜひ、ブックマークをよろしくお願いいたします。 ▼白血病▼多発性骨髄腫▼悪性リンパ腫▼その他 白血病 ・VEN+AZA中の重篤な汎血球減少について ・ALL患者の維持療法について ・AZA+Ven開始後にGrade4の血小板減少をきたしたMDS ・MPN-BPに対する治療方針について ・KMT2A::AFF1陽性B-ALL治療後、PCRでの不明バンド残存とdel(20)(q11.2q13.3)残存 ・妊孕性温存 ・未治療AMLのヴァンフリタについて ・MDSに対するシクロスポリンについて ・CELからの白血病化を疑う症例について ・30歳代、虚血性心疾患でCABGの既往、糖尿病、腎機能障害（eGFR 40）体重100kg、白血球数13万のALL症例の治療について ・イマチニブ投与後の右大腿部痛 ・比較的若年CLLの治療について ・移植非適応の再発難治芽球性形質細胞様樹状細胞腫瘍（BPDCN）の治療相談 ・azacitidine+venetoclax治療でのvenetoclax減量法 ・inv(16)が検出できないAML with CBFβMYH11 ・Veneto+AZAによる骨髄抑制遷延の対応について ・inv(16)のAML治療方針について ・Dasatinib少量投与の継続について ・50代後半のT-LBL/ALLの治療、皆様どうしてますか？ ・Ph陽性急性リンパ性白血病のサルベージ ・移植非適応FLT3/ITD変異陽性AML ・MDS(IPSS-R : very high)からの二次性骨髄線維症(MF2） ・AML(M5b)の寛解導入後早期再発例について ・t(8;21)、KIT陽性のAML 多発性骨髄腫 ・難治性MMに対するCAR-T細胞療法（アベクマ）のリンパ球採取済の問題症例 ・透析を必要とするPCLに対する初回治療について ・高齢再発難治多発性骨髄腫の対応について ・80歳代男性（難キャラクター）の難治性MMに対する治療相談 ・多発性骨髄腫:症候と病勢の乖離について ・t(4;14)転座のある患者さんへの維持療法 ・難治性MMの治療方針 ・多発性骨髄腫の治療介入について ・多発性骨髄腫の同種移植について ・ALアミロイドーシスの移植後維持療法、セカンドラインに関して ・Triple Refractory Multiple Myelomaの治療について ・急速進行で再発した多発性骨髄腫症例 ▲白血病▲多発性骨髄腫▼悪性リンパ腫▼その他 悪性リンパ腫 ・マントル細胞リンパ腫中枢神経系再発に対する治療相談 ・MALTomaについて ・限局期の十二指腸原発マントル細胞リンパ腫に対する治療相談 ・稀なリンパ腫（BPDCN）の治療方針についてご教示ください ・エホバの証人への化学療法　 ・中枢神経原発DLBCL ・難治性が予想されるDLBCL ・急いでエプコリタマブを投与するメリットはあるのか？ ・PETで脾臓にFDG集積のあるサルコイドーシス症例 ・80歳以上のDLBCLの治療は？ ・移植適応マントル細胞リンパ腫 ・高齢CD5症例について ・T細胞性リンパ腫の診断と治療方針に関して ・FL GB-G後、COVID-19 の再燃が止まらない ・明らかに過剰なPET-CT検査　を要求された。 ・H.pylori陰性MALTリンパ腫照射後の下咽頭限局再発に対する治療相談 ・十二指腸多発潰瘍を持つ濾胞性リンパ腫の絶食について ・自家移植　腎機能低下 ・ATLLの皮疹について ・両側精巣病変を伴うDLBCL ・若年女性cHL患者のCMR確認直後の妊娠について ・DLBCL患者における繰り返すCDIに対するベズロトクスマブ ・難キャラクターのTransformed FLに対する治療方針 ・古典的ホジキンリンパ腫の自家移植前の抗PD-1抗体 ・限局期CD30陽性AITLに対する後半の治療方針 ・自家移植後、IgM高値の遷延 ・肝硬変合併のDLBCL ・60代男性SMZL再々発(疑い) ・脳・脊髄・副腎・腎病変を有するCD5陽性DLBCLの治療方針相談（先月の続編） ・DLBCL　再燃の　治療方針 ・TTBU自家移植後の難治性下腿浮腫 ・意識障害あり全身状態不良のCD5陽性DLBCL症例のレジメン相談 ・ロイナーゼの膵炎について（5/17投稿続き） ・再発ALK陽性CD30陽性ALCL ・再発NLPHL ・扁桃で初発→胃とリンパ節で再発した有症状？MALTリンパ腫の治療方針 ・高齢者限局期ホジキンリンパ腫のレジメンについての相談・疑問 ・T-LBL治療について ・90歳前後のCNS再発に関して ・50代男性、初発時からCNS病変を有するB細胞性リンパ腫・併存症多数 ・HIV関連PCNSLの治療方針について ・濾胞性リンパ腫治療後に強い免疫不全症を発症しています。 ・FL→DLBCL　transformの治療についてご相談です。 ・ガザイバ維持治療の適応について ・再発・形質転換DLBCL早期再発の症例 ・皮膚原発大細胞型B細胞リンパ腫　第3再発期　CAR-Tの適応について ・乳腺原発悪性リンパ腫の中枢予防 ・DLBCLとCHLの中間的特徴を伴うB細胞性リンパ腫の治療方針について ・新規発症NK/T細胞リンパ腫の治療方針 ・限局FLの治療方針 ・難治性進行期MALTリンパ腫の治療相談 ・超高齢者の濾胞性リンパ腫 ・高齢者巨脾 ・80歳代中盤のPCNSLに対する化学療法レジメン・用量の御相談 ・エバシェルド投与後のCOVID19感染 ・中枢神経と体幹部同時発症のCD5＋DLBCL ・診断が曖昧なまま治療が進んでいる悪性リンパ腫？中枢神経浸潤？ ・DLBCL自家移植後の再発またはIgG4関連疾患の70歳代前半男性の方針相談 ・ステロイドパルス後悪性リンパ腫疑い ・DA-EPOCH-R+RT後の難治性PMBL ・BV+CHP療法後、早期再発のALK+ALCLの治療方針 ・Ｔ－ＰＬＬ難治 ・CD20陰性再発難治性Double hit lymphoma ・MTX-LPDに対する治療介入について ・AITL再発治療前のコロナ感染について ・Hyper IgE症候群のダブルヒットリンパ腫 ・濾胞性リンパ腫に対するCAR-T適応 ・菌状息肉症・セザリー症候群の治療方針について ・高齢者DLBCLの初回治療 ・難治性DLBCLの治療選択について ・COVID-19を罹患した再発悪性リンパ腫 ・COVID-19が再び、まん延していますが皆様のご施設ではどのようにしてらっしゃいますか？ ・Bulky DLBCの放射線適応 ・形質転換 濾胞性リンパ腫 (FL)症例のFLとして早期再発時の方針について ・再発難治性PTCLに対する治療方針 ・FL形質転換を疑いつつもDouble hit lymphomaが否定できない時の治療選択 その他 ・再生不良性貧血に対してエルトロンボパグ使用中の異形成変化について ・血小板増加症の診断、治療に関して ・ITPの治療法に関して ・Bicytopenia・診断困難症例について ・慢性ITPの3rd line治療について ・メトヘモグロビン血症の高齢症例 ・鼠径リンパ節腫大を契機に診断された木村氏病の管理に関して。 ・aGVHDに対するルキソルチニブについて ・出血イベントを伴う本態性血小板血症のバイアスピリン ・CAR-T細胞療法 紹介患者の基準について ・治療抵抗性の紫斑病に対する脾摘の適応について ・多彩な併存疾患を有する家族性(?)血小板減少症の鑑別診断についての相談 ・挙児希望の抗リン脂質抗体関連血小板減少症 ・MDS/AA の治療方針について ・再生不良性貧血のご相談です。 ・ET等疑いの方について ・腹膜透析チューブ腹膜炎治療中の進行性の貧血・血小板減少 ・APLAのATG後再発 ・IBMFSの移植タイミングについて ・濾胞性リンパ腫のCOVID19感染 ・好中球のみの減少症 ・骨髄穿刺 ・プロテインC欠損症疑い ・TAFRO再発例 ・ジャカビ投与後も血小板数が増加している患者。 ・難治性ＩＴＰの治療選択について ・診断のつかない血小板減少症（新型コロナウイルスワクチンの副作用？）に関する御相談 ・大腸癌治療関連のMDS ・COVID-19のPCR CT値がなかなか上昇しない ・90歳代女性のPNH症例に関する御相談 ・再生不良性貧血の再燃　治療と移植決断タイミング ・二次性骨髄繊維症の治療方針 ・血小板増多症の血小板数ってどのくらいから減らしにいってますか？ ・リンパ球減少の精査 ・脾辺縁帯リンパ腫を伴う骨髄異形成症候群 ・ALL？CMLのLymphoid crisis? ・比較的若年者の低リスクMDS ▲白血病▲多発性骨髄腫▲悪性リンパ腫▲その他 血液内科 Pro（血液内科医限定）へ ※各リンク先の「血液内科 Pro」は血液内科医専門のサービスとなっております。他診療科の先生は引き続き「知見共有」をご利用ください。新規会員登録はこちら

医師専用の臨床相談コミュニティであるオンライン医局®「ヒポクラ」にて、呼吸器内科・感染症の医師向けに「肺MAC症」の治療実態を調査（※）しました。（※2023年10月にヒポクラ医師会員に調査、回答数 n=58） この記事では、同調査結果を呼吸器/感染症関連の専門医等資格の有無でスクリーニングし、有資格医/未資格医による治療実態の違い、データから読み取れる示唆などを、呼吸器/感染症のエキスパート医師2名に考察としてコメントいただきました。 先生方の肺MAC症診療の一助になれば幸いです。 ●　名古屋大学医学部附属病院メディカルITセンター 　　副センター長　古川 大記 先生（呼吸器内科） ●　琉球大学大学院医学研究科 　　感染症・呼吸器・消化器内科学講座 　　教授　山本 和子 先生 Q.1 基礎疾患が無く、有症状の78歳の肺MAC症患者が来院されて、確定診断がついた場合、いつから治療を開始しますか？ 開始に当たって最も重視する所見を選択してください ※「呼吸器/感染症関連資格取得医」とは、呼吸器内科専門医、感染症専門医、結核非結核性抗酸菌症学会指導医のいずれか1つ以上の資格を持っている医師を指します。 【監修医師の考察】70代後半の基礎疾患は無いが有症状の肺MAC症の患者さんに治療を導入するか、臨床でもよく遭遇する症例です。 アンケート結果からは、感染症関連資格の有無で、治療開始の指標に対する考え方に違いがあることが明らかになりました。有資格医は画像所見の悪化と有空洞例を重視していますが、未資格医は塗抹陽性を画像所見の悪化と同程度に重視していました。 2020年の国際ガイドラインでは、肺非結核性抗酸菌症（肺NTM症）では喀痰抗酸菌塗抹陽性あるいは有空洞例には治療開始を推奨しています。しかし有資格医では、有空洞例を重視しているものの、より画像所見の悪化を治療開始決定に重視していることがわかりました。 これは本症例が高齢であるものの有症状であり、「日本結核・非結核性抗酸菌症学会 非結核性抗酸菌症対策委員会・日本呼吸器学会 感染症・結核学術部会　成人肺非結核性抗酸菌症化学療法に関する見解― 2023年改訂ー」に明記されている治療開始時期について「画像所見の経時的推移は病勢を個別に把握するために有用であり，できるだけ過去の画像との比較を行う」とあるように、病変が広がる場合に治療対象としていることを示したものと考えられます。 Q.2 治療を開始する場合、リファンピシン、エタンブトールに加えて、どの薬剤で治療を開始しますか？ 【監修医師の考察】肺MAC症の治療薬選択におけるマクロライドの選択についての質問でした。 未資格医の多くは、クラリスロマイシン（CAM）を選択していますが、有資格医の中には、アジスロマイシン（AZM）を選択する割合がより高いことがわかりました。これは治療経験や、ガイドラインが推奨する治療戦略に関する知識が影響している可能性が考えられます。 2020年にはAZMが保険診療報酬審査において肺NTM症の治療薬として認められるようになりました。有効性はCAMと同等とされますが、忍容性の高さや1日1回投与であることなどから、国際ガイドラインでもAZMが推奨されています。 AZM使用は原則として当該使用例では、単剤使用ではなく他の抗菌薬と併用すること、原則としてCAMの検討後に投与することを示されています。しかし本アンケートで有資格医がAZMを使用する割合からも、第一選択薬となりうる可能性が示唆されました。 現時点で本邦ではAZMの長期使用に関する報告は限られているため、今後のエビデンス構築に期待が高まります。 Q.3 上記薬剤が使えなかった場合、どの薬剤を追加もしくは変更しますか？ 【監修医師の考察】第一選択薬であるマクロライド薬が使用できない場合の治療薬選択についての質問です。 未資格医はストレプトマイシン（SM）筋肉注射とアミカシン（AMK）点滴を主として選択しており、アミカシンリポソーム吸入は少数派です。これに対して、有資格医はアミカシンリポソームの吸入を選択する割合が大きく、新しい治療法を積極的に取り入れていました。 アミカシンリポソーム吸入は2021年に本邦でも実用化されました。 アミカシン注射は通院の負担が大きいのに対して、アミカシンリポソーム吸入は自宅で治療可能である点、局所投与であるため全身性副作用が少ない点が利点です。 アミカシンリポソーム吸入は薬価が高額であるものの、特に難治例の肺MAC症では効果が期待される薬剤です。 Q.4 治療の効果判定は、いつ行いますか？ 【監修医師の考察】治療効果判定の時期についての質問です。 未資格医は主に3カ月で判定しているのに対し、有資格医は6カ月～1年という、より長期で判定を行う割合が高くなりました。 ガイドラインでは明記されていないものの、肺MAC症の治験や臨床研究では難治例について「標準治療を6カ月以上継続しているにもかかわらず、培養陽性が続く症例」とされることが多く、難治例の判定のため、有資格医は6カ月以上のポイントを効果判定基準としている可能性が示唆されました。 「日本結核・非結核性抗酸菌症学会 非結核性抗酸菌症対策委員会・日本呼吸器学会 感染症・結核学術部会　成人肺非結核性抗酸菌症化学療法に関する見解― 2023年改訂ー」においても、4週以上間隔をあけた喀痰培養で3回連続して培養陰性が確認された時点で排菌陰性化が達成されたと判断する、とされます。 また、治療後6カ月以内の培養陰性化達成は死亡率の低下に関連するとされ、これらの情報をもとに有資格医は治療効果判定の判断基準を設けていると考えられます。 Q.5 肺MAC症以外の既往が無い場合、アミカシンリポソーム吸入治療を開始する最も良いタイミングはいつだと思いますか？ 【監修医師の考察】アミカシンリポソーム吸入治療開始時期についての質問です。 未資格医の中では、約半数以上が標準治療が失敗した時点での使用を、約4分の1が最初から併用することを考慮しています。これに対して、有資格医は標準治療が失敗した時、もしくはさらにSMやAMK治療が失敗した後の使用をより推奨しています。 未資格医の中には比較的積極的に新しい治療法を取り入れようとする意識がある一方で、有資格医はより慎重に、確立された治療法に基づいて判断を下し、難治例を抽出した上で、アミカシンリポソーム吸入治療を検討していることが伺えます。 以上本調査結果および考察が、ヒポクラ医師会員の先生方の肺MAC症診療の一助になれば幸いです。 医師専用のオンライン医局®️「ヒポクラ」で時短と臨床力向上！呼吸器/感染症関連の疑問は、ヒポクラで聞いてみませんか？ 医師専用の臨床相談コミュニティであるオンライン医局®「ヒポクラ」には、日本全国から約2,000名の呼吸器/感染症を専門とする医師が集まっています。 専門医同士の症例ディスカッションから、若手医師/非専門医から専門医への素朴な疑問まで、ガイドラインや教科書では解決できないことは、ヒポクラで聞いてみませんか？（見るだけでも勉強になります！） オンライン医局®「ヒポクラ」のトップページはこちら iOS / Androidアプリ（無料）は、ブラウザ版よりも高い満足度をいただいております！

医師専用の臨床相談コミュニティであるオンライン医局®「ヒポクラ」にて、呼吸器内科・感染症の医師向けに「肺MAC症」の治療実態を調査（※）しました。（※2023年10月にヒポクラ医師会員に調査、回答数 n=58） この記事では、同調査結果を呼吸器/感染症関連の専門医等資格の有無でスクリーニングし、有資格医/未資格医による治療実態の違い、データから読み取れる示唆などを、呼吸器/感染症のエキスパート医師2名に考察としてコメントいただきました。 先生方の肺MAC症診療の一助になれば幸いです。 ●　名古屋大学医学部附属病院メディカルITセンター 　　副センター長　古川 大記 先生（呼吸器内科） ●　琉球大学大学院医学研究科 　　感染症・呼吸器・消化器内科学講座 　　教授　山本 和子 先生 Q.1 基礎疾患が無く、有症状の78歳の肺MAC症患者が来院されて、確定診断がついた場合、いつから治療を開始しますか？ 開始に当たって最も重視する所見を選択してください ※「呼吸器/感染症関連資格取得医」とは、呼吸器内科専門医、感染症専門医、結核非結核性抗酸菌症学会指導医のいずれか1つ以上の資格を持っている医師を指します。 【監修医師の考察】70代後半の基礎疾患は無いが有症状の肺MAC症の患者さんに治療を導入するか、臨床でもよく遭遇する症例です。 アンケート結果からは、感染症関連資格の有無で、治療開始の指標に対する考え方に違いがあることが明らかになりました。有資格医は画像所見の悪化と有空洞例を重視していますが、未資格医は塗抹陽性を画像所見の悪化と同程度に重視していました。 2020年の国際ガイドラインでは、肺非結核性抗酸菌症（肺NTM症）では喀痰抗酸菌塗抹陽性あるいは有空洞例には治療開始を推奨しています。しかし有資格医では、有空洞例を重視しているものの、より画像所見の悪化を治療開始決定に重視していることがわかりました。 これは本症例が高齢であるものの有症状であり、「日本結核・非結核性抗酸菌症学会 非結核性抗酸菌症対策委員会・日本呼吸器学会 感染症・結核学術部会　成人肺非結核性抗酸菌症化学療法に関する見解― 2023年改訂ー」に明記されている治療開始時期について「画像所見の経時的推移は病勢を個別に把握するために有用であり，できるだけ過去の画像との比較を行う」とあるように、病変が広がる場合に治療対象としていることを示したものと考えられます。 Q.2 治療を開始する場合、リファンピシン、エタンブトールに加えて、どの薬剤で治療を開始しますか？ 【監修医師の考察】肺MAC症の治療薬選択におけるマクロライドの選択についての質問でした。 未資格医の多くは、クラリスロマイシン（CAM）を選択していますが、有資格医の中には、アジスロマイシン（AZM）を選択する割合がより高いことがわかりました。これは治療経験や、ガイドラインが推奨する治療戦略に関する知識が影響している可能性が考えられます。 2020年にはAZMが保険診療報酬審査において肺NTM症の治療薬として認められるようになりました。有効性はCAMと同等とされますが、忍容性の高さや1日1回投与であることなどから、国際ガイドラインでもAZMが推奨されています。 AZM使用は原則として当該使用例では、単剤使用ではなく他の抗菌薬と併用すること、原則としてCAMの検討後に投与することを示されています。しかし本アンケートで有資格医がAZMを使用する割合からも、第一選択薬となりうる可能性が示唆されました。 現時点で本邦ではAZMの長期使用に関する報告は限られているため、今後のエビデンス構築に期待が高まります。 以上この後は、下記3つの質問に関する調査結果と考察が続きます。●　Q.3 上記薬剤が使えなかった場合、どの薬剤を追加もしくは変更しますか？●　Q.4 治療の効果判定は、いつ行いますか？●　Q.5 肺MAC症以外の既往が無い場合、アミカシンリポソーム吸入治療を開始する最も良いタイミングはいつだと思いますか？Q.1〜Q.5までの調査結果と考察をまとめた記事全編（Fullバージョン）は、医師専用の臨床相談コミュニティであるオンライン医局®「ヒポクラ」に会員登録いただくと無料でご覧いただけます。 本記事のFullバージョンは、ヒポクラ医師会員（無料）になると閲覧できます。 医師専用のオンライン医局®「ヒポクラ」で時短と臨床力向上！ 医師専用の臨床相談コミュニティであるオンライン医局®「ヒポクラ」には、日本全国から約2,000名の呼吸器/感染症を専門とする医師が集まっています。 専門医同士の症例ディスカッションから、若手医師/非専門医から専門医への素朴な疑問まで、ガイドラインや教科書では解決できないことは、ヒポクラで聞いてみませんか？（見るだけでも勉強になります！） ヒポクラ医師会員登録はこちらから（無料） ※既にヒポクラ医師会員の方はこちらからログインしてください。 【ヒポクラ医師会員限定・Fullバージョン】

教科書に載ってない心不全治療のコツについて解説します。 この勉強会の視聴はこちら▶︎ ※ご視聴には、Dr.'s Prime の会員登録が必要です。 ※アーカイブ動画の配信は予告なく終了する場合がございます。

「便通異常症診療ガイドライン2023―慢性便秘症」が昨年発行され、新たな治療薬を含む診療フローチャートが示されました。先生方に慢性便秘症の治療のコツを聞いてみました！勉強会情報についてもまとめていますので、ぜひ普段の診療にお役立てください。 ▼漢方を用いた治療のコツ▼漢方の勉強会情報▼薬剤を用いた治療のコツ▼生活習慣・食事の改善による治療のコツ▼慢性便秘症に関する勉強会情報 漢方を用いた治療のコツ桂皮加芍薬大黄湯などhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=eDyDeeXdMV大建中湯や八味地黄丸などhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=wvmgZJKaMv麻子仁丸、桃核承気湯https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=ZoEAVIlpXS麻子仁丸がたまにクリーンヒットしますhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=YlBYkxGTyR漢方の勉強会情報「便通異常症診療ガイドライン2023」を見据えた漢方治療の位置づけ2024/3/6(水) 19:00～20:00https://hpcr.jp/matome/meetings/aESOCRbzu8薬剤を用いた治療のコツピコスルファートナトリウムやマグミットなどhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=SVNexGMgfLマグミットhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=iquy46fuRfマグミットから始めるhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=5qB5hn4npC酸化マグネシウムやパンテチンなどhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=PMDIAqqHHkアミティーザhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=1hdBj4tLPp酸化マグネシウム、アミティーザの使い分けhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=Zesgw3PTub酸化マグネシウムを使うhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=IdiQTMXe4Jやはり安定のカマhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=PRdGAdF07Cトラマドールには緩下剤をセットで処方https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=VEbmgeoUqU刺激性下剤の常用はさけるようにするhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=vGYjq1ymmx便を柔らかくする薬や腸管の動きを促進するタイプの薬を使うhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=pGXnPeLp0w慢性便秘症はリスクの少ない治療からhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=tazuf1V6O1刺激性薬剤を控えるhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=JAQ7sFoD45血液透析患者の便秘症治療https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=met9th8CII少量から処方https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=91fpLt9GG5生活習慣・食事の改善による治療のコツ食生活の見直しhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=AtJTumTTQl果糖（フルクトース）の摂取https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=V8CXuUjRH9生活習慣の見直しhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=MACEwdsnHW生活習慣の立て直しも重要https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=ZISCyseP19排便習慣の改善https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=DqQMjTNrQC水分摂取を行うことhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=0MeeW3wiPL水分摂取https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=traySRL464運動と飲水https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=mxZ1OEBGtw散歩を取り入れるhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=Ozb6pbr0IK慢性便秘症に関する勉強会情報便通異常症診療ガイドライン2023から考える慢性便秘症の治療戦略【1回目】2024/3/14(木) 19:00～19:30 【2回目】19:45～20:15https://hpcr.jp/matome/meetings/QVrsW0xlHK ▲漢方を用いた治療のコツ▲漢方の勉強会情報▲薬剤を用いた治療のコツ▲生活習慣・食事の改善による治療のコツ▲慢性便秘症に関する勉強会情報 ヒポクラ知見共有へ

メラノーマ（悪性黒色腫）疑いの症例を顔面、口、眼、上腕、手指部、爪、背部、大腿、陰部。足底部、足趾部に分けて紹介します。先生方の普段の診療にお役立ていただけますと幸いです。症例の詳細・画像はヒポクラ会員のみご確認いただけます。また皮膚がん・メラノーマのケースバイケースの診断・治療で、お悩みの際は皮膚悪性腫瘍指導専門医へオンライン相談できる「皮膚がんエキスパートライン」がオススメです。ぜひご活用ください。 https://hpcr.jp/app/signup ▼メラノーマ（悪性黒色腫）疑いの症例紹介｜顔面・口・眼▼メラノーマ（悪性黒色腫）疑いの症例紹介｜上腕▼メラノーマ（悪性黒色腫）疑いの症例紹介｜手指部・爪▼メラノーマ（悪性黒色腫）疑いの症例紹介｜背部▼メラノーマ（悪性黒色腫）疑いの症例紹介｜大腿▼メラノーマ（悪性黒色腫）疑いの症例紹介｜陰部▼メラノーマ（悪性黒色腫）疑いの症例紹介｜足底部・足趾部▼メラノーマ診断のポイントとは～実際の症例で解説～　・メラノーマとホクロの違い　・メラノーマの診断～ABCDE基準～▼メラノーマ（悪性黒色腫）疑いの症例を見つけたら皮膚がんエキスパートラインで相談 メラノーマ（悪性黒色腫）疑いの症例紹介｜顔面・口・眼悪性黒色腫との鑑別に難渋した症例2か月前に左頬部に疣贅様の6mm大の隆起性腫瘤が出現、この2週間で隆起が大きくなっています。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=EAjmbMSJLe皮膚癌でしょうか？6ヶ月前から症状が出現し、徐々に悪化しております。皮疹部の掻痒感・疼痛の訴えはありません。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=SsGF8cgavj口腔内の黒色斑の症例2年前から右頬粘膜に黒色斑を自覚しました。大きさは3×7mmで境界明瞭、左右やや不対称、浸潤は触れません。拡大傾向は認めないとのことです。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=hkS3ytJZmn上眼瞼の所見上眼瞼の所見、母斑で経過観察で大丈夫でしょうか？https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=LazRxy2UuC メラノーマ（悪性黒色腫）疑いの症例紹介｜上腕だんだん大きくなってきた黒いできものの症例10歳頃より上腕に黒色の腫瘤があり「ほくろ」だと考え放置していました。徐々に大きくなり、入院した際に主治医に相談。自発痛や痒みはなく、発熱などのバイタル異常もありません。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=k3ptdxQzxf メラノーマ（悪性黒色腫）疑いの症例紹介｜手指部・爪指の爪周囲の潰瘍？のような症例抗生剤を内服させて、定期的に処置しておりますが、改善の方向性が見えないでおります。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=wts5xBiWg2左第４指の症例脳梗塞、半身麻痺あり、拘縮がとても強い方の左第４指に写真の写っているものが出現しました。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=T2XoCSMjByただの色素沈着か？ただの色素沈着かと思いつつ、気になって投稿してしまいました。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=Af7p4vUSHW右第I指の皮疹の症例右第I指爪の下の皮膚に黒点様の皮疹。メラノーマなどの悪性病変の可能性はありますか?https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=cfF5XuyLiH爪の異常が見れらる症例いつからか不明だが、右示指に縦の線が出現しました。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=JU5smdSLHr爪に黒い線が出現6ヶ月前から症状が出現し、持続性は不明です。爪に黒い線が出現して半年程放置していたようです。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=VOq9CYtGRA メラノーマ（悪性黒色腫）疑いの症例紹介｜背部右肩甲骨付近のアザの症例右肩甲骨付近にアザがあると施設職員さんから相談がありました。脂漏性角化症かと思いましたが、辺縁が不正で色素濃淡あり、一部発赤もあります。大きさは変わらず経過してるとのことです。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=qXIyDggutK背中の皮疹の症例数ヶ月前より背中に血管腫らしき皮疹があることに自身で気づいていたそうです。疼痛や掻痒感はないものの手先に触るため、無意識につついたり掻きむしって出血したりしています。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=QKcGbSAFIV メラノーマ（悪性黒色腫）疑いの症例紹介｜大腿黒色の隆起性病変の症例ここ2-3週間で、大腿部に黒色の隆起性病変（1.5cmくらいでしょうか）がどんどん隆起してきたとの訴えがありました。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=9FUQsDfPuk メラノーマ（悪性黒色腫）疑いの症例紹介｜陰部陰部に黒い腫瘤がある症例下腹部の恥骨上に直径7mm大の表面不整、黒色の腫瘤があります。染み出しあるし悪性黒色腫のように思えます。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=6oz6s5yJEw メラノーマ（悪性黒色腫）疑いの症例紹介｜足底部・足趾部右足底の黒子について幼少期より、右足底に黒子があります。無症状で、幼少期に皮膚科を受診し経過観察で良いと言われています。最近、黒子の辺縁が薄くなっていることに気づき、悪性黒色腫の可能性について相談を受けました。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=K629hDcs2y左足底部に新たなしこりのある褐色の小隆起左足底部に新たなしこりのある褐色の小隆起を認めます。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=dkBUigfTva足底に黒色斑点が5個ある症例２週間前に足底に黒色斑点が5箇所でき、悪性黒色腫が心配になり相談です。持続性は不明です。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=i8exI4KmRC数ヶ月前には存在しなかったホクロの症例数ヶ月前には存在しなかったホクロに気づいて来院。本人は、メラノーマを心配しています。症状は特にありません。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=j9Opsv2KHV足底に黒子がある症例特に既往のない15歳男性。足底に黒子があり、かゆみや発赤はなく、いつからあるかはわからないそうです。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=ZJp4GVzXnp以前にはなかったほくろが出現した症例足の裏に以前にはなかったほくろが出現しました。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=FbpM084RF2小趾の爪が黒い１年前に両方の小趾の爪が黒くなり、知らない間に右の爪は元に戻りました。左の爪は根元が黒く、爪が伸びても変化がないとのことです。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=J8ow3Nt7ME爪の病変20日前から症状が出現し、徐々に悪化しております。現在の症状ですが、皮疹部の掻痒感・疼痛の訴えはありません。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=FxX2mAhFR6 メラノーマ診断のポイントとは～実際の症例で解説～メラノーマ診断のポイントは、まずは典型的な症例を頭に入れておくことで、メラノーマの見逃しを防ぐことができます。 メラノーマとホクロの違い ホクロ（良性） メラノーマ（悪性） 肉眼所見 特徴高齢女性、右頬11mm常色で弾性軟の皮膚結節 高齢女性、右頬30mm以上白色～茶褐色色素斑、色むらあり ダーモスコピー画像 特徴ベースは常色のドーム状結節で、中央にpseudonetwork（※１）を認める。 Regression（※２）を思わせる脱色素斑、pseudonetworkを認める。また周辺の境界がやや不明瞭である。 ※１pseudonetwork：偽ネットワークともいい、褐色の線で構成される網目構造のこと。※２Regression：白色消退のこと。上記の画像をメラノーマと診断した理由は、白色〜白色～茶褐色の色むらがあったことです。基本的な診断ポイントさえ押さえておけば難しくはありません。 メラノーマの基本的な診断ポイント～ABCDE基準～ A：Asymmetry（非対称性の病変）：形が左右非対称である。 B：Border irregularity（不規則な形）：輪郭がギザギザしている。 C：Color variegation（多彩な色調）：色むらがある。 D: Diameter enlargement（大型の病変）：直径が6㎜以上である。 E：Evolution（経過の変化）：大きさや形、色、症状に変化がある。 Abbasi NR, et al. JAMA 2004; 292(22): 2771-2776. 引用：【皮膚がん専門医が解説】メラノーマ（悪性黒色腫）の診断ポイント①～ダーモスコピーでも見逃しやすいホクロ、メラノーマと診断できる？～ メラノーマ（悪性黒色腫）疑いの症例を見つけたら皮膚がんエキスパートラインで相談 メラノーマ疑いの症例を紹介しましたが、似たようなケースのご経験はありましたでしょうか？ メラノーマ疑いの症例に遭遇し、診断に自信が持てない時はヒポクラの「皮膚がんエキスパートライン」をご活用ください。皮膚悪性腫瘍専門医が疑問に回答します。完全無料でお使いいただけますので、気軽に相談をお送りください。 匿名で1対1で相談できます。 今すぐ会員登録する 皮膚がんエキスパートラインを利用する 会員登録するとオンライン相談は無制限で無料。会員登録すると「たくさんの先生の症例が見れる知見共有」「時短日本語論文検索」「皮膚悪性腫瘍以外も質問できるコンサルト」等のサービスを全て無料で利用できるようになります。※本サービスは予告なく変更または終了する場合がございますので、あらかじめご了承ください。

＜※3月28日更新＞実際の抄読会で使われた論文をURL付きで紹介します！気になるテーマはぜひチェックしてみてください。タイトル、アブストラクトが日本語で読めるURLにてご紹介します。 No1Mapping the Mesentery Using ICG. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/35966979 No2Comparison of Hydroxocobalamin with Other Resuscitative Fluids in Volume-Controlled and Uncontrolled Hemorrhage Models in Swine (Sus-scrofa). https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/37199527 No3Early Switch From Intravenous to Oral Antibiotics for Patients With Uncomplicated Gram-Negative Bacteremia. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/38261322 No4Prophylactic Radiation Therapy Versus Standard of Care for Patients With High-Risk Asymptomatic Bone Metastases: A Multicenter, Randomized Phase II Clinical Trial. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/37748124 No5Anaesthetic efficacy and postinduction hypotension with remimazolam compared with propofol: a multicentre randomised controlled trial. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/38221513 No6Antibody drug conjugate: the "biological missile" for targeted cancer therapy. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/35318309 No7Long-Term Outcomes of Resynchronization-Defibrillation for Heart Failure. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/38231622 No8Antimicrobial Prophylaxis with Ampicillin-sulbactam Compared with Cefazolin for Esophagectomy: Nationwide Inpatient Database Study in Japan. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/38099477 No9REM Sleep Behavior Disorder: Diagnosis, Clinical Implications, and Future Directions. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/29101940 No10Omitting Radiotherapy after Breast-Conserving Surgery in Luminal A Breast Cancer. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/37585627 No11Rapid overview of systematic reviews of nocebo effects reported by patients taking placebos in clinical trials. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/30526685 No12Choroidal Circulatory and Vascular Morphological Changes in Acute Macular Neuroretinopathy After Infection With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2: A Case Report With Literature Review. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/37905626 No13Indoor Pollution and Lung Function Decline in Current and Former Smokers: SPIROMICS AIR. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/37523421 No14Prior Intra-articular Corticosteroid Injection Within 3 Months May Increase the Risk of Deep Infection in Subsequent Joint Arthroplasty: A Meta-analysis. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/34919065 No15The impact of double sequential shock timing on outcomes during refractory out-of-hospital cardiac arrest. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/38092182 No16Apremilast and its role in psoriatic arthritis. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/33050680 No17Clinical Trial of Fluid Infusion Rates for Pediatric Diabetic Ketoacidosis. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/29897851 No18Genetic Variants, Serum 25-Hydroxyvitamin D Levels, and Sarcopenia: A Mendelian Randomization Analysis. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/37647062 No19Distal fingertip replantation: indications, strategy and postoperative management. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/38296251 No20Efficacy and Safety of Acoramidis in Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/38197816 No21SOX10-internal tandem duplications and PLAG1 or HMGA2 fusions segregate eccrine-type and apocrine-type cutaneous mixed tumors. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/38266920 No22Two-week methotrexate discontinuation in patients with rheumatoid arthritis vaccinated with inactivated SARS-CoV-2 vaccine: a randomised clinical trial. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/35193873 （以下3月1日更新分） No23Association of body temperature and mortality in critically ill patients: an observational study using two large databases. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/38184625 No24Tear trough deformity: review of anatomy and treatment options. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/22523096 No25Dementia with Lewy bodies and Parkinson's disease-dementia: current concepts and controversies. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/29222591 No26A common allele of HLA is associated with asymptomatic SARS-CoV-2 infection. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/37468623 No27Effectiveness and Implications of Alternative Placebo Treatments: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Osteoarthritis Trials. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/26215539 No28IgA nephropathy in psoriasis. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/9730568 No29Inhaled Amikacin to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/37888914 No30Prevention of Falls in Community-Dwelling Older Adults. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/32074420 No31Apixaban to Prevent Recurrence After Cryptogenic Stroke in Patients With Atrial Cardiopathy: The ARCADIA Randomized Clinical Trial. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/38324415 （以下3月28日更新分） No32Efficacy and safety of topical agents in the treatment of melasma: What's evidence? A systematic review and meta-analysis.https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/36566490 No33Detection of colonic diverticular bleeding by observation using a calibrated, small-caliber tip, transparent hoodhttps://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/37830125 No34Stereotactic body radiation therapy for hepatocellular carcinoma: From infancy to ongoing maturity https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/35860434 No35Intravascular imaging-guided coronary drug-eluting stent implantation: an updated network meta-analysis. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/38401549 No36Duration of cardiopulmonary resuscitation and outcomes for adults with in-hospital cardiac arrest: retrospective cohort study https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/38325874 No37A New Global Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/37487152 No38Cephalopod Sex Determination and its Ancient Evolutionary Origin Revealed by Chromosome-level Assembly of the California Two-Spot Octopus https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/38463997 No39Long-Term Outcomes of Resynchronization-Defibrillation for Heart Failure https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/38231622 No40Obesity causes mitochondrial fragmentation and dysfunction in white adipocytes due to RalA activation https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/38286821 No41Predicting health-utility scores from the Cervical Spine Outcomes Questionnaire in a multicenter nationwide study of anterior cervical spine surgery https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/21343870 No42Renal replacement therapy initiation strategies in comatose patients with severe acute kidney injury: a secondary analysis of a multicenter randomized controlled trial https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/38407824 No43Combination of BAL and Computed Tomography Differentiates Progressive and Non-progressive Fibrotic Lung Diseases https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/37672028 No44EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/35724930 No45Antimicrobial Prophylaxis with Ampicillin-sulbactam Compared with Cefazolin for Esophagectomy: Nationwide Inpatient Database Study in Japan. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/38099477 No46Current approach to eating disorders: a clinical update https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/31943622 No47Benralizumab versus Mepolizumab for Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/38393328 No48Once-weekly tolvaptan for chronic symptomatic hyponatremia due to syndrome of inappropriate secretion of anti-diuretic hormone. https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/25039522 No49Association of Real-time Continuous Glucose Monitoring With Glycemic Control and Acute Metabolic Events Among Patients With Insulin-Treated Diabetes https://hpcr.jp/app/article/abstract/pubmed/34077502 ヒポクラ知見共有へ

循環器内科科宛に寄せられた投稿をまとめました。循環器内科で気になる症例を見てみてください。（2023年1月〜2024年1月末） ▼不整脈に関する投稿▼虚血に関する投稿▼薬剤コントロールに関する投稿▼その他の循環器内科に関する投稿 不整脈に関する投稿心電図①https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=4OIgEjGuez心電図②https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=7xbYtCQKmb巨大陰性T波の診断基準についてhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=rvzGNroXG8PR短縮https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=YGhV1oGwCn心電図、陰性T波のみhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=KoXECYN3Xj虚血に関する投稿整形外科術前CTで末梢枝PEを認めた場合の対応について。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=EOdgr7BzHbワーファリンのNOACスイッチングhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=tg9HCH0O8i特養の嘱託産業医をしています。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=ydKZehxkDD薬剤コントロールに関する投稿両下腿浮腫でDダイマーの上昇がありますhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=ER61JbdbDu心不全の目標血圧https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=iVHbNFFG9v寝たきり中枢型DVTのリスクhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=cU2Q3Nh188カルシウム拮抗薬で薬疹https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=DcPy0j6te4高血圧と起立性低血圧の合併https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=FyFhCn6wbd内出血痕の原因についてhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=FMSm7B7Mm0その他の循環器内科に関する投稿心筋炎でしょうかhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=OAtdgQWGkR下肢静脈瘤の術後についてhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=SMeSjg3XeJ ▲不整脈に関する投稿▲虚血に関する投稿▲薬剤コントロールに関する投稿▲その他の循環器内科に関する投稿 ヒポクラ知見共有へ

皮膚科宛に寄せられた投稿をまとめました。皮膚科で気になる症例を見てみてください。（2023年2月〜2024年1月末） ▼頭部・顔面の症例▼頸部・体幹の症例▼背部の症例▼上肢・手部の症例▼陰部の症例▼下肢・足部の症例▼手部・足部の症例▼全身の症例▼薬剤に関する投稿▼医療ニュースに関する投稿 頭部・顔面の症例顔面の淡褐色斑　https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=3TQvZjkNhg鼻の左側の皮疹https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=lJ7B02xPcK頭部エックリン汗孔腫の症状コントロールhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=wRXtK1z7Ro顔面の皮疹、丸い、足にも水疱https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=tHczTCUTFA新生児 皮疹https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=5JftaGF1CD生後6ヶ月の子供の頬の発赤https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=Phktr220ST胚粒腫でしょうか？https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=i3MvLZKgk2頸部・体幹の症例首の湿疹https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=MEzMCEMfjL皮膚の新しい病変https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=oS0Ak5BTP4胃瘻周囲の発赤https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=rze0uJFvxW10歳の皮疹https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=PAoa9u7eDuほくろ。悪性の可能性についてhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=ZfijOrvciq背部の症例背部皮疹https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=bGQnQCeFFz強い掻痒感を認める背部の皮疹https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=754eqwsZFb上肢・手部の症例痒みを伴う隆起https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=lEf9rTUWMD片側手背浮腫についてhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=XqvwJFK1Ca皮膚所見についてhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=JqFrwHY2Ku ▲頭部・顔面▲頸部・体幹▲背部▲上肢・手部▼陰部▼下肢・足部▼手部・足部▼全身▼薬剤▼医療ニュース 陰部の症例陰嚢腫瘍https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=vTOJRMq2VLおむつの中の湿疹https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=VQsRsT2Kji下肢・足部の症例皮膚潰瘍https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=FULWnQkvCc皮膚病変の診断についてhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=2k8cwgjW33発赤を伴う膨隆疹の診断と治療についてhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=gLkbI7A2nE皮膚所見の診断、治療方針の相談https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=5GdSjuw452皮膚病変について　適切な処置https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=zh45ICPI12両脚から腰にかけて紫斑、水疱https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=UYVd93Z93F両下肢皮膚潰瘍についてのご相談https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=HUInJzPhqk両側下腿の所見についてのご相談https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=CMbeumzHTy外果の褥瘡の除圧についてhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=SEOA61BUOZ長期間治癒しない足指PIP関節の２度褥瘡に関しましてhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=JHXyrVRfY6足の発赤、腫脹https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=QCg7DgNAuL左踵部の皮疹に関してhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=bA4MLfmWWZウオノメでしょうかhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=xXYGFRFsUN手部・足部の症例80歳代女性膵臓がんターミナルの方の皮疹https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=niNZfDSadE全身の症例全身性の皮疹に困っています。https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=nv9m3jESib多部位に持続する帯状疱疹様皮疹https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=UzhKRbT6Hl掻痒感を伴った大きな膨疹https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=RP2Iu0Ptnh貼付剤後の掻痒を伴う紫斑https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=RVP0oCVBgG薬剤に関する投稿ステロイド外用を拒否された時の対応https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=6ZnkceiHRh市販のヘパリン類似物質についてhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=fSyuLkPRxjひょう疽の抗生剤https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=n2rDtFzEkTオプジーボによる皮膚障害https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=rzktf53mBS医療ニュースに関する投稿メラノーマ向けがんワクチン、ついに実現かhttps://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=7gGDBKdFFW皮膚がんを検出するAI 米FDAが医療機器として初承認https://hpcr.jp/app/knowledge/detail?id=eAdg6DBZge ▲頭部・顔面の症例▲頸部・体幹の症例▲背部の症例▲上肢・手部の症例▲陰部の症例▲下肢・足部の症例▲手部・足部の症例▲全身の症例▲薬剤に関する投稿▲医療ニュースに関する投稿 ヒポクラ知見共有へ

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今回の企画では、血液内科専門医の先生方が知っておきたい、けど教科書には載っていない…そんな血球の目視分類のポイントについて、国立病院機構九州がんセンター 臨床検査科技師長 牟田 正一先生 に解説いただき、その解説の中で気になるポイントを 大阪国際がんセンター 血液内科副部長 藤 重夫先生 にお伺いしました！第5回目は、『赤血球形態から推測される血液疾患』についてです。 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)：検査値上のポイント 今回のシリーズの最後のテーマとして、赤血球形態から推測される血液疾患について解説させて頂きます。このような疾患のひとつとして、血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)があります。スライドにはTTPの症例の検査値データを示します。ここで注目すべきポイントは、まず一つ目は血小板数（PLT）です。PLTが2週間前の前回計測時は12.5万/μLであったのに対し、入院時の検査所見では、2万/μL以下と急激に減少している点です。もう一点は肝機能検査の異常です。肝臓にSOLが指摘されていますので、矛盾しないデータとなっています。次のスライドで肝機能検査からみるフローチャートをお示しします。このフローチャートは血液疾患か否かの鑑別を説明する際によく掲示している資料です。血液疾患で注視すべきなのはLDHです。肝臓の細胞破壊のマーカーのひとつですが、赤血球や白血球にも含まれる酵素であり、血液疾患で高値を示すマーカーです。LDHをALTで割って15を超える場合は血液疾患の可能性が高くなります。本症例も計算してみると、LDH/ALT＝32.7と高い数値を示しています。血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)：血液形態のポイント 血小板減少における末梢血標本の観察のポイントを掲示します。このスライドの④は血小板減少に加え、破砕赤血球が出現していると血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）や播種性血管内凝固症候群（DIC）が疑われます。破砕赤血球が出現する機序は、血管中の血栓を赤血球が通過する際に壊れてしまうためです。末梢血液像実際の形態像を掲載していきます。まずは末梢血液像です。2枚の画像中に血小板が全く見られません。貧血が認められず血小板数が正常であれば、赤血球：血小板＝20：1程度の比率でみられます。この画像からも血小板減少が読み取れます。赤血球所見としては、破砕赤血球と多染性赤血球、大小不同症、赤芽球が認められます。破砕赤血球以外の所見からは赤血球の造血亢進が考えられます。藤先生　：破砕赤血球は技師の方の場合、どういうときに特に見ようとするのでしょうか？牟田先生：やはり、血小板減少の時には破砕赤血球の有無の確認は必須です。逆に破砕赤血球が出現している場合は血小板数や凝固・線溶系検査を確認します。報告は必要によっては赤血球中の破砕赤血球の割合をパーセンテージで報告します。藤先生　：正常と破砕の区別に関して、明確に定義はあるのでしょうか？牟田先生：現在、日本検査血液学会のワーキンググループで検討が進められています。ポイントは「ちぎれたような部分」があるでしょうか。破砕赤血球ができる機序としては、血栓や心臓弁などが有る場所を赤血球が通過する際に引っかかって壊れるためです。壊れた赤血球は小さくなりますが、ヘモグロビン量は比較的残っているため、色が濃くなる（高色素性）のが特徴かと思います。骨髄像骨髄像を提示します。骨髄は正形成でM/E比は0.57と赤芽球系細胞が優勢で幼若な赤芽球が目立ちます（画像の左側と中央）。巨核球はやや増加しておりアズール好性型が多く観察されます（画像の右側）。この骨髄像は、血栓性血小板減少性紫斑病（TTP)の血小板血栓による赤血球の破壊と血小板消費を補う赤血球と血小板の造血亢進の所見と考えます。血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)：診断へのアクセスここまでTTPの検査値と形態所見のポイントを示しましたが、診断の全体像を復習的に掲示します。 初めに、①急激な血小板減少があれば、血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）・播種性血管内凝固症候群（DIC）・特発性血小板減少性紫斑病（ITP）・血球貪食症候群（HPS）などを疑います。②末梢血像では、白血球分類に異常がなく、赤血球形態に破砕赤血球、多染性赤血球、大小不同症、赤芽球出現 が認められました。この時点で血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）あるいは播種性血管内凝固症候群（DIC）に絞られます。③両疾患の鑑別として、FDPやD-ダイマーが有用です。FDPに大きな異常がないことからDICは否定的です。④AST、LDH、T-Bが高値、追加検査の網状赤血球が高値、ハプトグロビンが低値で溶血が疑われます。これは破砕赤血球の出現と合致します。⑤骨髄検査で巨核球の増生と形態異常や遺伝子・染色体検査に異常がないことを確認します。このような流れで血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）の診断にアクセスします。その他の臨床的に意義の高い赤血球形態異常 その他の臨床的に意義の高い赤血球形態異常として球状赤血球と涙滴赤血球があります。球状赤血球の機序は、 遺伝性球状赤血球症では赤血球膜蛋白の異常で起こり、自己免疫性溶血性貧血では補体や抗体が結合した赤血球膜をマクロファージに貪食され膜を過剰に失って球状化します。涙滴赤血球の機序は、骨髄繊維症で起こる脾臓や肝臓による髄外造血では脱核が円滑に進まず有核赤血球が末梢血に出現します。有核赤血球が脾臓通過時に静脈洞内皮間隙に引っ掛かり脱核される時に赤血球が変形すると言われています。破砕赤血球、球状赤血球、涙滴赤血球は赤血球形態異常の中でも疾患特異性が高くそれらの報告は重要です。藤先生　：私の勤務施設では造血幹細胞移植を多く行うこともあり、画像上で破砕赤血球が確認された場合、移植後の微小血管障害なのかはよく議論になります。そのため技師さんにパーセンテージを出してもらうことがありますが、牟田先生の前述の通り、破砕赤血球か否かの基準が難しいと感じます。ちなみにですが、透析は破砕赤血球などとはあまり関係ないでしょうか？牟田先生：透析が関するか、という話はあまり聞かないですね…。藤先生　：急に伺って申し訳ないです。勤務先施設はがんセンターなので、あまり人工弁の方はおらず、透析の方がたまにいるので、少々お伺いさせて頂きました。もう一点お伺いとなりますが、勤務先施設でも最近は海外出身の患者が増えてきています。マラリアや遺伝性の疾患が日本人より多いと感じるのですがいかがですか？牟田先生：おっしゃる通り、ヘモグロビンS症の鎌状赤血球などアフリカ系の方に見られますね。地中海性貧血と呼ばれるサラセミアでは小型の標的赤血球が観察されます。また、年間に数件はマラリア原虫の確認の依頼があります。Fin.お二人の先生に今回は赤血球の形態異常を軸として、鑑別のポイントや各細胞の画像所見の具体例をお話頂きました。現場でしか知らない、強化書に中々載っていない内容をお教え頂き、より多くの先生方に知って頂きたい・お役立て頂きたいことを記事として発信できることが大変嬉しいです！当シリーズは今回の第５回目で終了となりますが、多くの先生方にお役立て頂ければと考えております。また、血液内科の先生方が他にも聞いてみたい内容など、ご意見をお待ちしております！牟田 正一先生、藤 重夫先生への記事に関するご質問やご意見・この記事に関する他の先生方のコメントなどは、血液内科医同士で臨床相談ができるオンライン医局®️︎ 血液内科 Pro（無料会員登録）からご覧ください。 この記事に関するご質問やご意見・他の先生のコメントはこちら▶https://hpcr.jp/app/pro/hematology/post/JTgBRLucnG無料会員登録はこちら▶https://www.marketing.hpcr.jp/hematology 文責：ヒポクラ事務局 血液内科 Pro とは 750名近くの血液内科医が参加するオンライン医局®️︎です。これまで100件以上の臨床相談（＝会員医師が投稿した症例に対して、他の会員医師が意見・情報を伝える）が行われています。 難治例や再発・臨床試験の対象にならない高齢者・合併症がある方など、幅広い治療の選択肢があるような症例を経験豊富な先生から勉強できるサービスとして、血液内科の先生方に利用されています。 血液内科 Pro（血液内科医限定）へ ※「血液内科 Pro」は血液内科医専門のサービスとなっております。他診療科の先生は引き続き「知見共有」をご利用ください。新規会員登録はこちら 『巨赤芽球性貧血・寒冷凝集症・骨髄異形成症候群』教科書には書いていない血球の目視分類解説④