「抗血小板療法」の記事一覧

Prospective validation of Canadian TIA Score and comparison with ABCD2 and ABCD2i for subsequent stroke risk after transient ischaemic attack: multicentre prospective cohort study BMJ. 2021 Feb 4;372:n49. doi: 10.1136/bmj.n49. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【目的】前回作成したカナダTIAスコアを検証し、救急科を受診した一過性脳虚血性発作患者の新たなコホートでその後の脳卒中リスクを層別化すること。 【デザイン】前向きコホート研究。 【設定】5年以上追跡したカナダの13の救急科。 【参加者】一過性脳虚血発作または軽微な脳梗塞で救急科を受診した連続成人患者7607例。 【主要評価項目】主要評価項目は、7日以内の脳梗塞または頸動脈内膜剥離術や頸動脈ステント留置術の施行とした。副次評価項目は、7日以内の（頸動脈内膜剥離術および頸動脈ステント留置術の有無別の）脳梗塞とした。7日後および90日後の電話による追跡調査でQuestionnaire for Verifying Stroke Free Status（脳卒中症状の有無を検証する質問票）を用いた。初回の救急科受診を知らせずにおいた3人の脳卒中専門医が全評価項目を判定した。 【結果】7607例のうち108例（1.4％）が7日以内に脳梗塞を発症し、83例（1.1％）に7日以内に頚動脈内膜剥離術や頸動脈ステント留置術を施行し、そのうち9例には頸動脈内膜剥離術と頸動脈ステント留置術いずれも施行した。カナダTIAスコアは7日以内の脳梗塞、頸動脈内膜剥離術や頸動脈ステント留置術のリスクを低リスク（0.5％以下、区間尤度比0.20、95％CI 0.09～0.44）、中リスク（リスク2.3％、区間尤度比0.94、0.85～104）、高リスク（リスク5.9％、区間尤度比2.56、2.02～3.25）に層別化し、ABCD2（0.60、0.55～0.64）やABCD2i（0.64、0.59～0.68）よりも正確であった（AUC 0.70、95％CI 0.66～0.73）。7日以内の頸動脈内膜剥離術や頸動脈ステント留置術に関係なく、その後の脳梗塞リスクの結果がほぼ同じであった。 【結論】カナダTIAスコアは、患者の7日以内の脳梗塞リスクを頸動脈内膜剥離術や頸動脈ステント留置術に関係なく層別化し、今や臨床現場での使用の準備が整ったと言える。この検証した推定リスクを管理計画に組み込めば、初回救急外来受診時の入院や調査の時期、専門医への紹介の優先順位付けに関する早期意思決定が改善するであろう。 第一人者の医師による解説 項目多くやや煩雑だが 実臨床への適応はさほど困難ではない 上坂 義和 虎の門病院脳神経内科部長・脳卒中センター長 MMJ. August 2021;17(4):110 一過性脳虚血発作（TIA）は完成型脳梗塞の危険信号として重要である。内科的治療の進歩により以前は4～10％といわれていたTIA後7日以内の脳梗塞発症リスクは現在低下している（1）。TIAで救急外来を受診する患者全員に包括的な検査や入院加療を行うことは、各国の事情にもよるが医療システム上困難なこともある。ABCD2スコアはTIA患者に対する最もよく知られたトリアージツールであるが、前向き検証の結果では低リスクと高リスクの識別能が低いことが指摘されている（2）。 本論文の著者らは、9項目の臨床情報の有無（初回か否か2点、持続時間10分以上2点、頸動脈狭窄の既往2点、抗血小板薬治療3点、歩行障害1点、片側の筋力低下1点、回転性めまい-3点、拡張期血圧110 mmHg以上3点、構語障害ないし失語1点）と4項目の検査所見の有無（心電図での心房細動2点、CT上の脳梗塞［新旧問わない］1点血小板数40万 /μ L以上2点、血糖270 mg/dL以上3点）からなるCanadian TIAスコア（-3～23点）を報告した（3）。 本研究は2012年10月31日～17年5月30日にカナダの13の救急施設に来院した18歳以上 のTIAや軽症の脳梗塞患者7,607人を対象とした前向き研究である。Canadian TIAスコアとABCD2スコアおよび画像情報を加えたABCD2iスコアを算出し、TIA発症後7日以内の脳梗塞および頸動脈内膜剥離術や頸動脈ステント留置術などの血行再建を合わせたものを主要評価項目、TIA発症後7日以内の脳梗塞のみを副次評価項目に設定した。主要評価項目の発生率が1％未満の場合を低リスク、1～5％の場合を中リスク、5％超を高リスクとした。Canadian TIAスコアは低リスク（-3～3点）が全体の16.3％を占め、中リスク（4～8点）は全体の72.1％、高リスク（9点以上）は11.6％を占めた。ABCD2スコア、ABCD2iスコアではいずれも低リスクに分類された患者は皆無であり、3～7％が高リスクで大半が中リスクに分類された。 Canadian TIAスコア自体に頸動脈狭窄に関する項目が含まれており、血行再建に関する層別化能がよいのは当然と考えられるが、脳梗塞だけに限定した副次評価項目においてもCanadian TIAスコアによるリスク層別化能は優れていた。ABCD2スコアに比べ項目が多くやや煩雑ではあるが、救急診療で通常確認している項目からなっており実臨床への適応もさほど困難ではないだろう。 1. Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2016;374(16):1533-1542. 2. Perry JJ, et al. CMAJ. 2011;183(10):1137-1145. 3. Perry JJ, et al. Stroke. 2014;45(1):92-100.

Guided versus standard antiplatelet therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis Lancet. 2021 Apr 17;397(10283):1470-1483. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00533-X. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【背景】経皮的冠インターベンション（PCI）を受ける患者に用いる個別化抗血小板療法は標準療法と比べて転帰が良好であるかは議論の余地がある。そこで、PCI実施患者で、個別化抗血小板療法と標準的抗血小板療法の安全性および有効性を評価した。 【方法】このシステマティック・レビューおよびメタ解析では、2020年8月20日から10月25日にかけて、MEDLINE（PubMed）、Cochrane、EmbaseおよびWeb of Scienceの各データベースで、PCIを受ける患者を対象に、血小板機能検査または遺伝子検査を用いる個別化抗血小板療法と標準的抗血小板療法を比較した無作為化比較試験および観察研究を言語を問わず検索した。レビューアー2名が個別に試験の適格性を評価し、データを抽出し、バイアスリスクを評価した。I2指標で評価した試験間の推定異質性によって、リスク比（RR）と95％CIにランダム効果または固定効果モデルを用いた。試験で定義した主要な主要有害心血管系事象および全出血を主要評価項目とした。全死因死亡、心血管系死、心筋梗塞、脳卒中、ステント血栓症（確定または疑い）、大出血および軽度出血を主な副次評価項目とした。この試験は、PROSPERO（CRD42021215901）で登録されている。 【結果】関連の可能性がある3,656報をスクリーニングした。患者2万743例のデータを含む無作為化比較試験11報および観察研究3報を解析の対象とした。標準療法と比べると、抗血小板療法の個別化選択で、統計的有意ではないものの（RR 0.88、0.77～1.01、P＝0.069）、主要有害心血管事象（RR 0.78、95％CI 0.63～0.95、P＝0.015）および出血が減少した。標準療法と比べると、個別化抗血小板療法では心血管死（RR 0.77、95％CI 0.59～1.00、P＝0.049）、心筋梗塞（RR 0.76、0.60～0.96、P=0.021）、ステント血栓症（RR 0.64、0.46～0.89、P＝0.011）、脳卒中（RR 0.66、0.48～0.91、P＝0.010）、軽度出血（RR 0.78、0.67～0.92、P＝0.0030）が少なかった。個別化抗血小板療法と標準的抗血小板療法で、全死因死亡と大出血のリスクに差はなかった。戦略によって転帰にばらつきが見られ、escalation法では安全性を損なうことなく虚血性事象が有意に減少し、de-escalation法では有効性を損なうことなく出血が有意に減少した。 【解釈】個別化抗血小板療法によって良好な安全性が保たれたまま複合評価項目および各有効性評価項目が改善し、軽度出血の出血も減少した。PCIを受ける患者の薬剤選択を最適化するため、血小板機検査または遺伝子検査を用いることが支持される。 第一人者の医師による解説 抗血小板療法のオーダーメード化には　日本でもRCTによる費用対効果分析が必要 河村 朗夫　国際医療福祉大学医学部循環器内科主任教授 MMJ. October 2021;17(5):143 冠動脈インターベンション(ステント留置など)における抗血小板療法は、死亡、心筋梗塞などの血栓性合併症を予防する優れた効果を示す一方、ときに重篤な出血性合併症を伴う。血栓性合併症と出血性合併症の双方を予防することはしばしば二律背反となる。これらの合併症の頻度は、抗血小板療法の内容のみならず、患者の体格、人種、性別などさまざまな要素により規定されるため、個々の患者における最適な抗血小板療法を決定することは重要な課題である。 本論文は、11件の無作為対照試験(RCT)と3件の観察研究から得た20,743人のデータを用いた、これまでで最大規模となるメタアナリシスの報告である。患者の血小板機能検査、あるいはクロピドグレルの代謝に影響を及ぼすことが知られているCYP2C19の遺伝子多型検査のいずれかを用いて、抗血小板療法を患者ごとに強化あるいは減弱することで、主要心血管イベントと出血を予防することができるかどうかが検証された。抗血小板療法の強化が行われた10件の研究では以下のいずれかが行われた。すなわち、クロピドグレルをプラスグレルかチカグレロルへ変更、クロピドグレルの倍量投与、あるいはシロスタゾールの追加である。一方、抗血小板療法を減弱した4件の研究では、プラスグレルやチカグレロルがクロピドグレルへ変更された。その結果、少なくとも6カ月以上の追跡期間において、個別化抗血小板療法は主要心血管イベント(相対リスク[RR],0.78;P=0.015)と、統計学的有意差には至らないものの出血も減少させた(RR, 0.88;P=0.069)。 今回のメタアナリシスには、アジア(中国、韓国)から発表されたRCTが4件、観察研究が2件含まれている。これらの報告ではいずれも抗血小板療法の強化が行われているのが興味深い。アジア人ではCYP2C19の活性が欠損する遺伝子多型の頻度が高く、クロピドグレルが活性体にならず効果が低下する可能性があることと関連していると思われるが、日本でも同様の結果が得られるのかどうかはいまだ議論の余地がある。本論文の対象研究で用いられた血小板機能測定や遺伝子多型検査は、日常診療では行われていない。最新の日米欧のガイドラインでもこれらの検査をルーチンに行うことは推奨されていない。今後さらなる知見が得られると見込まれるが、検査に要する時間や費用を考慮すると、費用対効果分析が欠かせない。

P2Y12 inhibitor monotherapy or dual antiplatelet therapy after coronary revascularisation: individual patient level meta-analysis of randomised controlled trials BMJ. 2021 Jun 16;373:n1332. doi: 10.1136/bmj.n1332. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約【目的】P2Y12阻害薬単剤療法のリスクと便益を抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）と比較し、この関連性が患者の特徴によって変化するかを評価すること。【デザイン】無作為化対照試験の個別患者データのメタ解析。【データ入手元】Ovid Medline、Embaseおよびウェブサイト（www.tctmd.com、www.escardio.org、www.acc.org/cardiosourceplus）で、開始時から2020年7月16日までを検索した。筆頭著者から個別参加者データの提供を受けた。【主要評価項目】主要評価項目は、全死因死亡、心筋梗塞および脳卒中の複合とし、ハザード比1.15のマージンで非劣性を検証した。重要な安全性評価項目は、Bleeding Academic Research Consortium （BARC）出血基準3または5の出血とした。【結果】2万4,096例を対象とした試験6件のデータをメタ解析の対象とした。主要評価項目は、P2Y12阻害薬単剤療法実施患者283例（2.95％）、DAPT実施患者315例（3.27％）でみられ（ハザード比0.93、95％CI 0.79～1.09；非劣性のP＝0.005；優越性のP＝0.38；τ2＝0.00）、intention to treat集団ではP2Y12阻害薬単剤療法実施患者303例（2.94%）、DAPT実施患者338例（3.36%）でみられた（同0.90、0.77～1.05；優越性のP＝0.18；τ2＝0.00）。治療効果は性別（交互作用のP＝0.02）を除いた全部分集団で一定であり、P2Y12阻害薬単剤療法により、女性の主要評価項目の虚血リスクが低下するが（同0.64、0.46～0.89）、男性では低下がみられないことが示唆された（ハザード比1.00、0.83～1.19）。出血のリスクは、P2Y12阻害薬単剤療法の方がDAPTよりも低かった（97（0.89％）v 197（1.83％）；ハザード比0.49、0.39～0.63；P＜0.001、τ2＝0.03）。この結果は、P2Y12阻害薬の種類（交互作用のP＝0.02）を除いた全部分集団で一定であり、DAPTにクロピドグレルではなく新たなP2Y12阻害薬を用いると便益が大きくなることが示唆された。【結論】P2Y12阻害薬単剤療法の死亡、心筋梗塞および脳卒中のリスクはDAPTと同程度である。この関連性は性別により差があり、DAPTよりも出血リスクが低いという科学的根拠が得られた。 第一人者の医師による解説 至適な単剤抗血小板薬を規定するために 国内ではさらなる研究必要 木村 剛　京都大学大学院医学研究科・医学部循環器内科学教授 MMJ. December 2021;17(6):172 薬剤溶出性ステントを用いた経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後には少なくとも1年間のアスピリンとP2Y12阻害薬の2剤抗血小板療法（DAPT）継続が必須とされてきた。しかしながら近年、DAPT継続に伴う大出血の増加への懸念が高まりDAPT期間短縮が模索されてきた。本研究は冠動脈血行再建後1～3カ月間のDAPT後のP2Y12阻害薬単剤とDAPTを比較した臨床試験6件の患者レベルのメタ解析である。筆者らが実施したSTOPDAPT-2試験（1）のデータも含まれている。PCI後のDAPT期間を比較した臨床試験のメタ解析はほかにも報告されているが、今回の患者レベルデータを用いたメタ解析の強みはPCI後1～3カ月以降の実際の割り付け治療実施期間中のアウトカム比較を行っている点と臨床的に重要な因子についてのサブグループ解析が可能となっている点である。結果は、P2Y12阻害薬単剤治療はDAPT継続に比べ心血管イベント（死亡、心筋梗塞、脳卒中の複合エンドポイント）を増加させることなく（2.95％対3.27％）、大出血を有意に減少させた（0.89％対1.83％）。サブグループ解析においては急性冠症候群と慢性冠症候群で結果は一貫していた。一方、性別に関しては女性においてP2Y12阻害薬単剤治療により心血管イベントは有意に抑制され（HR,0.64）、性別とP2Y12阻害薬単剤治療の心血管イベント抑制効果の間に有意の交互作用を認めた。しかしながらこの交互作用を説明する理論的根拠が不足しており、これは仮説形成の認識にとどめるべき所見であろうと思われる。結論として著者らは「現在得られるエビデンスをトータルにみて、本研究の結果は冠動脈血行再建後の抗血栓療法におけるパラダイムシフトを支持し、PCI後1～3カ月以降のDAPTの中心的役割に疑問を呈するものである」と結んでいる。本研究において重要なことは、単剤のP2Y12阻害薬として用いられた薬剤の大部分は新規でより強力な抗血小板作用を有するチカグレロルであるが本剤は日本の実地臨床ではほとんど使用されておらず、また日本で広く使用されているクロピドグレルの単剤治療を受けた患者は比較的少数であった点である。実際に本研究で対照薬としてクロピドグレルを用いたDAPTを受けた患者では新規P2Y12阻害薬単剤治療による大出血減少効果はみられなかった。クロピドグレルを用いたDAPTが一般的となっている日本において、心血管イベントを増やすことなく大出血を減少させる至適な単剤抗血小板薬を規定するためにはさらなる研究が必要であると思われる。 1. Watanabe H, et al. JAMA. 2019;321(24):2414-2427.

運動後の摂取はゆで卵、生卵どちらの摂取が有用か？ 卵タンパク質は、運動後の筋タンパク質合成率の上昇を促進するため、運動からの回復期に摂取することにより、運動トレーニングに対する骨格筋の適応反応をサポートする。これまで、運動後の筋タンパク質合成に対する卵タンパク質の調理の影響は不明であった。本研究では、運動後の回復期にゆで卵または生卵を摂取した場合の食後の筋原線維タンパク質合成率への影響を比較した。The Journal of Nutrition誌オンライン版2022年8月9日号の報告。 ≫Bibgraphで続きを読む COVID-19疾患感受性遺伝子DOCK2の重症化機序とは～日本人集団大規模ゲノム分析 COVID-19の重症化の要因を宿主遺伝学的に明らかにすることは、新たな課題の1つである。「コロナ制圧タスクフォース」は、日本全国100以上の医療機関が参加し、2022年7月末時点で6,000人以上のCOVID-19患者の協力を得て、日本人集団大規模ゲノム分析を実施した。Nature誌オンライン版2022年8月8日号の報告。 ≫Bibgraphで続きを読む なぜ、若年層での脳卒中発症率が上昇しているのか いくつかの研究では，若年層（55歳未満）での脳卒中発症率の増加が報告されているが、多くの場合、行政データにのみ依存しており、詳細な検討が不十分であった。2002年4月～2018年3月に英国オックスフォードシャー（平均人口：9万4,567人）を対象に、前向き人口ベースの発症率調査が実施された。JAMA誌2022年8月9日号の報告。 ≫Bibgraphで続きを読む 身体活動が変形性膝関節症に及ぼす影響 2005年～20年に英語で発表された原著論文（レビュー論文）に限定し、身体活動が変形性膝関節症の構造的進行にどのように関連するかについての一次エビデンスをまとめたナラティブレビュー、システマティックレビューおよびメタ解析が行われ、その概要が報告された。European Journal of Rheumatology誌オンライン版2022年8月9日号の報告。 ≫Bibgraphで続きを読む 抗血栓療法の周術期管理～米国胸部疾患学会臨床実践ガイドライン 抗血栓療法の周術期管理に関する米国胸部疾患学会の臨床実践ガイドラインは、長期経口抗凝固療法または抗血小板療法を受けている患者で、選択的手術/処置を必要とする患者の周術期管理に関する43項目の患者・介入・比較対象・結果（PICO）の質問に対処するために作成されている。本ガイドラインの概要が紹介された。Chest誌オンライン版2022年8月10日の報告。 ≫Bibgraphで続きを読む 知見共有へ アンケート：ご意見箱 ※新規会員登録はこちら ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.12（2022年8月11日号） 慢性腰痛を軽減する最良の運動オプションとは～RCTのネットワークメタ解析　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.11（2022年8月4日号） サル痘の臨床的特徴～最新症例報告　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.10（2022年7月28日号） 小児におけるオミクロンに対するファイザー社製COVID-19ワクチンの有効性　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.9（2022年7月21日号） 慢性便秘症に効果的な食物繊維摂取量は？：RCTの系統的レビュー＆メタ解析　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.8（2022年7月14日号） COVID-19後遺症の有病率、その危険因子とは　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.7（2022年7月7日号） 糖尿病の有無が影響するか、心不全に対するエンパグリフロジンの臨床転帰　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.6（2022年6月30日号） 老化をあざむく方法は？　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.5（2022年6月23日号） 座位時間と死亡率および心血管イベントとの関連性：低～高所得国での違いはあるか？　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.4（2022年6月16日号） 乳製品やカルシウム摂取量と前立腺がんの発症リスクの関連性：前向きコホート研究　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.3（2022年6月9日号） 運動は脳内RNAメチル化を改善し、ストレス誘発性不安を予防する　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.2（2022年6月2日号） 6〜11歳の子供におけるmRNA-1273Covid-19ワクチンの評価　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.1（2022年5月26日号） SARS-CoV-2オミクロンBA.2株の特性評価と抗ウイルス感受性　≫その他4本