「脳卒中」の記事一覧

Effect of Implantable vs Prolonged External Electrocardiographic Monitoring on Atrial Fibrillation Detection in Patients With Ischemic Stroke: The PER DIEM Randomized Clinical Trial JAMA. 2021 Jun 1;325(21):2160-2168. doi: 10.1001/jama.2021.6128. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約【重要性】体外式ループレコーダーまたは植込み型ループレコーダーを用いた心電図モニタリングによる虚血性脳卒中後の心房細動（AF）または心房粗動の相対検出率は明らかになっていない。【目的】虚血性脳卒中を発症して間もない患者で、植込み型ループレコーダーを用いた12カ月間のモニタリングが従来の体外式ループレコーダーを用いた30日間のモニタリングよりもAF発生を多く検出できるかを明らかにすること。【デザイン、設定および参加者】カナダ・アルバータ州の大学病院2施設および市中病院1施設で、2015年5月から2017年11月にかけて虚血性脳卒中発症6カ月以内でAFの既往歴がない患者300例を登録し、医師主導型非盲検無作為化臨床試験を実施した。最終追跡が2018年10月であった。【介入】参加者を植込み型ループレコーダー（150例）と体外式ループレコーダー（150例）による持続的心電図モニタリングに1対1の割合で無作為化により割り付けた。参加者は、経過観察のため30日後、6カ月後および12カ月後に受診した。【主要評価項目】主要評価項目は、AF確定（definite AF）またはほぼ確実なAF（highly probable AF）（無作為化後12カ月以内に2分以上持続する新たなAFの判定）とした。新規AFのtime to event解析、虚血性脳卒中の再発、頭蓋内出血、死亡および12カ月以内に発生した機器関連の重篤な有害事象などの8項目を事前に定めた副次評価項目とした。【結果】無作為化により割り付けた300例（年齢中央値64.1歳［四分位範囲、56.1～73.7］；女性121例［40.3％］；CHA2DS2-VASc［うっ血性心不全、高血圧、75歳以上、糖尿病、脳卒中または一過性虚血発作、血管疾患、65～74歳、性別］スコア中央値4点［四分位範囲、3～5］の原因不明の脳卒中66.3％）のうち273例（91.0％）が24時間以上の心臓モニタリングを完了し、259例（86.3％）が割り付けたモニタリングおよび12カ月間の経過観察を完遂した。主要評価項目は、植込み型ループレコーダー群の15.3％（150例中23例）、体外式ループレコーダー群の4.7％（150例中7例）に発現した（群間差、10.7％［95％CI、4.0～17.3％］；リスク比、3.29［95％CI、1.45～7.42］；P＝0.003）。8項目の副次評価項目のうち、6項目に有意差が認められなかった。植込み型ループレコーダー群の5例（3.3％）に虚血性脳卒中が再発したのに対して、体外式ループレコーダー群では8例（5.3％）に再発を認めた（群間差、－2.0％［95％CI、－6.6～2.6％］）。各群1例（0.7％）に頭蓋内出血が発生し（群間差、0％［95％CI、－1.8～1.8％］）、各群3例（2.0％）が死亡し（群間差、0％［95％CI、－3.2～3.2％］）、それぞれ1例（0.7％）と0例（0％）に機器関連の重篤な有害事象が発現した。【結論および意義】AFの既往歴がない虚血性脳卒中患者で、植込み型ループレコーダーによる12カ月間の心電図モニタリングのAF検出率が、30日間の体外式ループレコーダーによるモニタリングよりも有意に高かった。このモニタリング法による臨床成績および相対的な費用効果を比較する詳細な研究が必要である。 第一人者の医師による解説 社会的経済的状態と疾病の発症について　生活習慣との相互作用を含めた研究が必要 門脇 孝　虎の門病院院長 MMJ. December 2021;17(6):188 心原性脳塞栓症は最重症のノックアウト型脳梗塞をきたす。原因の大部分は高齢化で増加が予想される心房細動（AF）だが、幸い抗凝固療法によりリスクを約3分の1に低減することができる。したがって、AF診断の強化が要介護削減、健康寿命延伸のカギを握る。虚血性脳卒中（IS）は心原性に限らずAF有病率が高い。再発予防の観点からAF診断が重要だが、ホルター心電図などでは検出困難な発作性AFが多数潜在している。このような潜在性AFの検出には植込み型ループレコーダー（ILR）が極めて有用だが、その保険適用は発症原因が特定できない潜因性脳梗塞（CS）に限られる。本研究は、既知のAFがない発症半年以内のISを対象とし、4週間可能な限り体外式ループレコーダー（ELR）を装着する群と、ILRで1年間監視する群とに無作為に割り付け、2分間以上持続するAFの検出率を比較検討したものである（各群150人）。その結果、AF検出率はELR群の4.7％に対し、ILR群では15.3％と10.7％高く、リスク比は3.29であった（P＝0.003）。ILRはELRより有意にAF検出率を高められるという結果が示されたことから、ILRの適応をすべてのISに拡大すべきかどうかが議論となるが、本研究の対象患者は66％がCSである上に、病型別の検出率も示されていないため、CS以外のISでの有用性は明らかでない。長時間の心電図モニタで病型別のAF検出率を検討した報告はほとんどない。参考までに、当院では入院時心電図でAFが認められないすべてのISに対し、原則1週間デュランタR（ZAIKEN）による非侵襲的心電図モニタを行っており、Stroke2021で筆者が当院の臨床データを発表した時点で7日目まで監視しえた患者は1,066人に達する（1）。病型別のAF検出率は、TIA0％、ラクナ梗塞3.9％、アテローム血栓性脳梗塞5.4％、CS10.5％であり、CS以外の病型におけるAF検出率はCSのおよそ半分以下となっている。したがって、CS以外のISではILRによるAF検出率の上乗せ効果はさほど大きくなく、侵襲的で高額なILRの適応をすべてのISに拡大するほどのメリットは得られないと予想される。潜在性AFの検出は「Thelonger,thebetter」であり、検出力の観点からはILRが最も優れるものの検査数は限られる。重要なのは検出数を増やすことであり、まずは広く実施可能で、検出力も比較的高い非侵襲的長時間心電図モニタによるAF監視の強化を優先すべきであろう。 1. 第 46 回日本脳卒中学会学術集会：虚血性脳卒中急性期の非侵襲的長時間心電図モニタによる悉皆的心房細動スクリーニングの有用性（抄録番号：卒中 O-061-2）

Intravenous alteplase for stroke with unknown time of onset guided by advanced imaging: systematic review and meta-analysis of individual patient data Lancet. 2020 Nov 14;396(10262):1574-1584. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32163-2. Epub 2020 Nov 8. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【背景】発症時刻不明の脳梗塞は、血栓溶解療法の対象から除外されている。今回、このような患者で、画像バイオマーカーから救済可能な組織が特定できた場合に用いるアルテプラーゼ静注が安全かつ有効であるかを明らかにすることを目的とした。 【方法】2020年9月21日以前に公表された試験の個別被験者データの系統的レビューとメタ解析を実施した。灌流・拡散MRI、灌流CTまたはDWI-FLAIR1 MRIでミスマッチ所見が認められた発症時刻不明の成人脳梗塞患者を対象に、アルテプラーゼ静注を標準治療またはプラセボと比較した無作為化試験を適格とした。主要評価項目は、90日時の機能的転帰良好（修正ランキン尺度［mRS］0～1点、後遺症がなしを示す）とし、調整した無条件混合効果ロジスティック回帰モデルを用いて治療効果を推定した。90日時のmRS改善と患者個別の転帰（mRS 0～2点）を副次評価項目とした。安全性評価項目を死亡、重度の後遺症または死亡（mRS 4～6点）、症候性頭蓋内出血とした。本試験は、PROSPEROに登録されている（CRD42020166903）。 【結果】特定した抄録249報のうち、WAKE-UP、EXTEND、THAWS、ECASS-4の4試験が適格基準を満たした。4試験から843例分の個別被験者データが得られ、そのうち429例（51％）がアルテプラーゼ、414例（49％）がプラセボまたは標準治療に割り付けられていた。アルテプラーゼ群420例中199例（47％）、対照群409例中160例（39％）の転帰が良好であり（調整後オッズ比［OR］1.49［95％CI 1.10～2.03］、P＝0.011）、4試験の異質性は低かった（I^2＝27％）。アルテプラーゼに機能的転帰の有意な改善（調整後共通OR 1.38［95％CI 1.05～1.80］、P＝0.019）および患者個別転帰の高オッズ（調整後OR 1.50［同1.06～2.12］、P＝0.022）との関連が認められた。アルテプラーゼ群では90例（21％）に重度の後遺症または死亡（mRS 4～6点）が発生したのに対して、対照群では102例（25％）であった（調整後OR 0.76［同0.52～1.11］、P＝0.15）。アルテプラーゼ群の27例（6％）、対照群の14例（3％）が死亡した（調整後OR 2.06［同1.03～4.09］、P＝0.040）。症候性頭蓋内出血発生率は、アルテプラーゼ群の方が対照群よりも高かった（11例［3％］ vs. 2例［1％未満］、調整後OR 5.58［同1.22～25.50］、P＝0.024）。 【解釈】DWI-FLAIR画像または灌流画像でミスマッチが認められた発症時刻不明の脳梗塞で、アルテプラーゼ静注によって、プラセボまたは標準治療と比べて90日時の良好な機能的転帰が得られた。症候性頭蓋内出血リスクが上昇したが、全機能的転帰で純便益が認められた。アルテプラーゼ群の方がプラセボ群よりも死亡が多かったが、重度の後遺症または死亡が少なかった。 第一人者の医師による解説 DWI-FLAIRミスマッチまたはCT/MRI灌流画像は　アルテプラーゼ静注療法の適応判断に有用 秋山 武紀　慶應義塾大学医学部脳神経外科専任講師 MMJ. June 2021;17(3):77 アルテプラーゼ静注療法は、発症4.5時間以内の脳梗塞に対する重要な治療の1つとして普及している。しかし、起床時に症状を有することが確認されたものの正確な発症時刻を同定できない、いわゆるwake-up strokeも散見され、発症時刻不明であっても有効かつ安全な治療法が求められている。 本論文では、発症時刻不明または発症後4〜5時間を経過した脳梗塞に対し、画像診断により適応を判断しアルテプラーゼ静注療法を行った群とプラセボ群を比較した無作為化対照試験を系統的にレビューし、基準を満たした4試験（WAKEUP、EXTEND、THAWS、ECASS-4）から抽出した843人の個人データを用いてメタ解析を行った。患者背景は平均年齢68.5歳、女性38％、NIHSS中央値7点、治療判断のための画像診断は① DWIFLAIRミスマッチ（MRI拡散強調画像［DWI］で高信号域の領域はあるが、FLAIR画像で信号変化を認めない場合）または②灌流画像（MRI潅流画像またはCT灌流画像でのペナンブラ領域［灌流の低下はあるが、不可逆的な脳虚血に陥っていないと判断される領域］がある場合）が使用された。 結果は、90日後の予後良好（mRS 0-1）はアルテプラーゼ群47％、対照群39％と有意にアルテプラーゼ群で高かった（オッズ比,1.49）。有害事象では、症候性頭蓋内出血の発生率がアルテプラーゼ群3％と対照群1％未満に比べ有意に高かった。死亡率はアルテプラーゼ群の方が有意に高く（6％対3％）、アルテプラーゼ群の死亡の26％は症候性頭蓋内出血に起因した。しかし非自立・死亡であるmRS 3-6はアルテプラーゼ群の方が対照群よりも有意に少なく（35％対42％）、結論として、画像診断をガイドにアルテプラーゼ静注療法の適否を判断する方法の有効性が認められた。 本研究により発症時刻不明の脳梗塞に対し、より先進的な画像診断を追加することでアルテプラーゼ静注療法の適応を判断できることが明らかとなり、適応の範囲が広がった。脳卒中治療ガイドライン 2015（追補2019）では発症時刻不明の脳梗塞に対し、「頭部MRI拡散強調画像の虚血性変化がFLAIR画像で明瞭でない場合、アルテプラーゼ静注療法を行うことを考慮してもよい（グレードC1）」となっているが、近日改訂されるガイドラインでは灌流画像に関する追加記載、エビデンスレベルの変更が予想される。単純CT所見と発症時刻から治療適応を判断していた時代から、MRIやCTの灌流画像も求められる時代に突入したといえる。脳卒中診療体制の整備が進められる中、適切な治療を行うために、的確な画像診断を迅速に行える施設への転院搬送システムもより一層重要となることが予想される。 略号： NIHSS=National Institutes of Health Stroke Scale、DWI-FLAIR=diffusion weighted imaging-fluid attenuated inversion recovery、modified Rankin Scale=mRS.

Effect of Mechanical Thrombectomy Without vs With Intravenous Thrombolysis on Functional Outcome Among Patients With Acute Ischemic Stroke: The SKIP Randomized Clinical Trial JAMA. 2021 Jan 19;325(3):244-253. doi: 10.1001/jama.2020.23522. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【重要性】急性大血管閉塞性脳卒中で、機械的血栓除去術に静脈内血栓溶解療法を併用する必要があるかどうか明らかになっていない。 【目的】機械的血栓除去術単独が、脳梗塞後の良好な転帰で静脈内血栓溶解療法＋機械的血栓除去術に対して非劣性を示すかを明らかにすること。 【デザイン、設定および参加者】2017年1月1日から2019年7月31日の間に日本の23の病院ネットワークで組み入れた大血管閉塞に伴う急性期脳梗塞患者204例を対象とした医師主導型多施設共同無作為化非盲検非劣性臨床試験であり、最終経過観察日は2019年10月31日であった。 【介入】患者を機械的血栓除去術単独群（101例）と静脈内血栓溶解療法（アルテプラーゼ0.6mg/kg）＋機械的血栓除去術併用群（103例）に無作為に割り付けた。 【主要評価項目】有効性の主要評価項目は、90日時の修正ランキン尺度スコア0～2点（0点［無症状］～6点［死亡］）と定義した転帰良好とし、非劣性マージンオッズ比0.74、片側有意閾値0.025（97.5％CI）で評価した。副次評価項目に90日死亡率などの7項目を規定した。あらゆる脳出血、36時間以内の症候性脳出血などの4項目を安全性の評価項目とした。 【結果】204例（年齢中央値74歳、男性62.7％、National Institutes of Health Stroke Scaleスコア中央値18点）のうち全例が試験を完遂した。機械的血栓除去術単独群の60例（59.4％）、静脈内血栓溶解療法＋機械的血栓除去術併用群の59例（57.3％）の転帰が良好であり、群間で有意差はなかった（差2.1％［片側の97.5％CI －11.4％～∞］、オッズ比1.09［同0.63～∞］、非劣性のP＝0.18）。7項目の有効性評価項目と4項目の安全性評価項目のうち、90日死亡率（8例［7.9％］ vs. 9［8.7％］、差－0.8％［95％CI －9.5％～7.8％］、オッズ比0.90［同0.33～2.43］、P＞0.99）などの10項目に有意差がなかった。機械的血栓除去術単独群の方が併用群よりもあらゆる脳内出血の発症率が低かった（34例［33.7％］ vs. 52例［50.5％］、差－16.8％［同－32.1％～1.6％］、オッズ比0.50［同0.28～0.88］、P＝0.02）。両群間で症候性脳内出血の頻度に有意差はなかった（6例［5.9％］ vs. 8［7.7％］、差－1.8％［同－9.7％～6.1％］、オッズ比0.75［同0.25～2.24］、P＝0.78）。 【結論および意義】急性大血管閉塞に伴う脳梗塞に用いる機械的血栓除去術単独は、機能的転帰に関して、静脈内血栓溶解療法と機械的血栓除去術の併用に対する非劣性が示されなかった。しかし、効果推定の信頼区間が広かったため、劣性であるとの結論を示すこともできなかった。 第一人者の医師による解説 機械的血栓回収療法の施行前の　t-PA投与が不要になる可能性を示唆 木村 和美　日本医科大学大学院医学研究科神経内科分野大学院教授 MMJ. June 2021;17(3):78 ガイドラインには、「機械的血栓回収療法を行うときは、t-PA静注療法の適応例に対してはt-PA静注療法を優先すること(グレード A)」と記載されている。t-PA静注療法は、脳主幹動脈閉塞の早期再開通率が高くない上に、薬剤による出血合併症のリスクがあり、また、治療に要する時間、複数の医療スタッフの必要性など、コスト・ベネフィットが高くない。以上の理由から、この数年来「機械的血栓回収療法の施行前に、t-PA投与が必要か否か」が急性期脳梗塞の治療上解決すべき大きな命題であった。 本論文で報告されたSKIP研究の目的は、脳主幹動脈閉塞を伴う急性期脳梗塞患者を対象としたラ ンダム化比較試験(RCT)により機械的血栓回収療法単独と併用療法(機械的血栓回収療法+t-PA静注療法)の間で患者転帰良好に差があるか否かを明らかにすることである。目標症例数は、過去の文献より算出し200人が適切と判断した。適格基準は(1)年齢18〜85歳(2)急性期脳梗塞(3)発症前mRS(Rankin Scale)スコア2以下(4)閉塞血管は内頸動脈と中大脳動脈(5)初診時NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)は6以上(6)ベースラインASPECTS(Alberta Stroke Program Early CT Score)6以上(7)発症から4時間以内に穿刺が見込まれる患者である。主要評価項目は発症後90日の転帰良好(m RS 0〜2)の割合とし、機械的血栓回収療法単独が併用療法に対して非劣性であるか否かを検証した(非劣性マージンのオッズ比0.74)。有害事象評価項目は、発症後36時間の頭蓋内出血の割合とした。 結果は、患者204人の登録があり、機械的血栓回収療法単独群が101人、併用群が103人であった。患者背景は2群間で差はなく、均等に割り付けされていた。主要評価項目の発症後90日のm RS 0〜2の割合は、単独群59.4%と併用群57.3%であり、補正なしのロジスティック回帰モデルにおけるオッズ比は1.09(97.5%CI,0.63〜∞;P=0.17)で、機械的血栓回収療法単独群の方が転帰良好例は多いが、非劣性は証明できなかった。発症後36時間の頭蓋内出血の割合は、単独群が34人(33.7%)、併用群が50人(50.5%)と、併用群の方が有意に多かった(P=0.02)。以上より、脳主幹動脈閉塞例には、t-PA投与なしに可及的速やかに機械的血栓回収療法を行う方が、患者の転帰が良好になる可能性が示されたが、非劣性は証明できなかった。中国から同様な研究が2件(DIRECT-MT（1）、DEVT（2）)報告されており、非劣性を証明している。そのほか、世界では3件のRCTがon goingであり、結果が楽しみである。SKIP研究は、機械的血栓回収療法の施行前に、t-PA投与が不要になる可能性を示唆した研究で、今後、脳梗塞急性期治療にパラダイムシフトが起こるかもしれない。 1. Yang P, et al. N Engl J Med. 2020;382(21):1981-1993. 2. Zi W,et al.JAMA.2021;325(3):234-243.

Incidence of Transient Ischemic Attack and Association With Long-term Risk of Stroke JAMA. 2021 Jan 26;325(4):373-381. doi: 10.1001/jama.2020.25071. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【重要性】一過性脳虚血発作（TIA）とその後の脳卒中リスクの関連を正確に推定することによって、TIAを発症した患者の予防策を向上させ、脳卒中の負担を抑制させることができる。 【目的】集団のTIA発症率、TIA後の脳卒中リスクの時期と長期的傾向を明らかにすること。 【デザイン、設定、参加者】ベースラインでTIA、脳卒中の既往のない参加者1万4059例から後ろ向きに収集したデータの後ろ向きコホート研究（Framingham Heart Study）。1948年から2017年12月31日まで追跡した。TIA未発症例の標本とTIA初発例を年齢と性別で（5対1の比率で）マッチさせた。 【曝露】時間（TIA発症率の算出、時間傾向分析）、TIA（マッチさせた縦断コホート）。 【主要評価項目】主要評価項目は、TIA発症率、短期（7日、30日、90日）と長期（1～10年）で比較したTIA後の脳卒中発症率、マッチさせたTIA未発症対照例と比較したTIA後の脳卒中、3分類の期間（1954～1985年、1986～1999年、2000～2017年）別に評価したTIA後90日時脳卒中リスクの経時的な傾向。 【結果】追跡調査期間66年の参加者1万4059例（36万6209人・年）のうち435例がTIAを発症し（女性；229例、平均年齢73.47［SD 11.48］歳、男性；206例、平均年齢70.10［SD 10.64］歳）、TIA未発症の対照例2175例とマッチさせた。TIAの推定発症率は1000人・年当たり1.19であった。TIA後の追跡調査期間中央値8.86年の間に、130例（29.5％）が脳卒中を発症した。そのうち28例（21.5％）が初回TIA発症後7日以内、40例（30.8％）が30日以内、51例（39.2％）が90日以内、63例（48.5％）が1年以上経過後に脳卒中を発症した。脳卒中発症までの期間中央値は1.64年（四分位範囲0.07～6.6年）であった。年齢と性別で調整した脳卒中発症の10年累積ハザードは、TIA発症例（435例中130例が脳卒中発症）が0.46（95％CI 0.39-0.55）、マッチさせた対照のTIA未発症例（2175例中165例が脳卒中発症）が0.09（95％CI 0.08-0.11）であり、完全調整後ハザード比（HR）は4.37（95％CI 3.30-5.71、P＜0.001）であった。1948～1985年（16.7％、TIA発症155例中26例が脳卒中発症）と比較したTIA後90日脳卒中リスクは、1986～1999年では11.1％（162例中18例が脳卒中発症）、2000～2017年では5.9％（118例中7例が脳卒中発症）であった。第1期（1948～1985年）と比較すると、90日間脳卒中リスクのHRは、第2期（1986～1999年）で0.60（95％CI 0.33-1.12）、第3期（2000～2017年）で0.32（95％CI 0.14-0.75）であった（傾向のP＝0.005）。 【結論および意義】今回の1948～2017年を対象とした集団コホート研究で、推定粗TIA発症率は1.19/1000人・年であり、脳卒中リスクは、TIA発症後の方がマッチさせたTIA未発症の対照よりも有意に高かった。TIA発症後の脳卒中リスクは、最も近い2000～2017年の方がそれ以前の1948～1985年よりも有意に低かった。 第一人者の医師による解説 TIAは脳卒中の強い危険因子 長期間にわたる血管リスク管理を徹底すべき 犬塚 諒子/藥師寺 祐介(主任教授) 関西医科大学神経内科学講座 MMJ. August 2021;17(4):109 一過性脳虚血発作（TIA）は切迫（脳）卒中の主要な先駆症状である。近年の2次予防的介入の進歩は、TIA発症後の短期的のみならず、長期的な脳卒中発症リスクの低下をもたらしていると思われるが、既報はない。そのことを明らかにするために、本研究ではFramingham Heart Study（FHS）のデータを用い、後ろ向き検証がなされた。対象として、1948年から2017年までのFHS参加者のうち、登録時にTIAや脳卒中の既往のない14,059人が抽出された（発症率コホート）。その中で、TIAを発症した症例（TIA群）と、それらに年齢・性別をマッチさせた対照（非 TIA群）を、1：5の比で抽出した縦断的解析用の集団も用意された（調整済み縦断的コホート：それぞれn=435、n=2,175）。これら２種のコホートを用いて、① TIA発症率② TIA後の脳卒中発症率（時代的変遷も含む）が検証された。 TIAの推定発症率は1.19/1000人・年であった。また、TIA後の脳卒中発症率は中央値8.9年の追跡期間中で29.5％であり、発症までの期間中央値は1.64年であった。TIA群の脳卒中発症リスクは、非 TIA群に比べ4.4倍と有意に高かった。TIA後90日間での脳卒中発症率の時代別変遷は、1948～85年で16.7%、1986～99年で11.1%、2000～17年で5.9%であり、1948～85年と比較し、2000年以降で有意に低かった。 本研究で示された時代ごとのTIA後の脳卒中発症率の低下は、薬物療法や外科的介入（頸動脈内膜剥離術、頸動脈ステント留置術）などのエビデンス構築、および普及を反映しているものであろう。しかし、TIA後の脳卒中発症率は非 TIA群の約４倍といまだ高い結果は見逃せない。さらに、TIA後の脳卒中発症率に関しては、従来、比較的短期的なイベントとして警鐘を鳴らされてきた感が強いが、本研究結果をみると、脳卒中の発症は短期間内にプラトーに達するわけではなく、追跡期間全体にわたって増加し、かつ半数（49％）は初回 TIAから１年後以降に発症することが示されたことは特筆すべきであろう。本研究は、後ろ向き研究であることなどから、結果解釈に制限はあるものの、TIAに限った均一な集団での、これまでにない長期間の追跡研究結果としての価値がある。事実、近年における５年を超える追跡期間を有した代表的研究であるTIAregistry.org projectはTIAに加え、軽症虚血性脳卒中も含んでいた側面を持つ（1）。本研究は、TIAは完成型脳卒中の強い危険因子であり、長期間にわたる血管リスク管理を徹底すべき疾患であることを示唆している。すなわち、TIA患者を診た場合は、「脳卒中になる一歩手前の崖っぷちにいる患者」と認識し、長期間にわたる生活習慣改善や内服調整を要することを説明しなければならない。 1. Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2018;378(23):2182-2190.

Prospective validation of Canadian TIA Score and comparison with ABCD2 and ABCD2i for subsequent stroke risk after transient ischaemic attack: multicentre prospective cohort study BMJ. 2021 Feb 4;372:n49. doi: 10.1136/bmj.n49. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【目的】前回作成したカナダTIAスコアを検証し、救急科を受診した一過性脳虚血性発作患者の新たなコホートでその後の脳卒中リスクを層別化すること。 【デザイン】前向きコホート研究。 【設定】5年以上追跡したカナダの13の救急科。 【参加者】一過性脳虚血発作または軽微な脳梗塞で救急科を受診した連続成人患者7607例。 【主要評価項目】主要評価項目は、7日以内の脳梗塞または頸動脈内膜剥離術や頸動脈ステント留置術の施行とした。副次評価項目は、7日以内の（頸動脈内膜剥離術および頸動脈ステント留置術の有無別の）脳梗塞とした。7日後および90日後の電話による追跡調査でQuestionnaire for Verifying Stroke Free Status（脳卒中症状の有無を検証する質問票）を用いた。初回の救急科受診を知らせずにおいた3人の脳卒中専門医が全評価項目を判定した。 【結果】7607例のうち108例（1.4％）が7日以内に脳梗塞を発症し、83例（1.1％）に7日以内に頚動脈内膜剥離術や頸動脈ステント留置術を施行し、そのうち9例には頸動脈内膜剥離術と頸動脈ステント留置術いずれも施行した。カナダTIAスコアは7日以内の脳梗塞、頸動脈内膜剥離術や頸動脈ステント留置術のリスクを低リスク（0.5％以下、区間尤度比0.20、95％CI 0.09～0.44）、中リスク（リスク2.3％、区間尤度比0.94、0.85～104）、高リスク（リスク5.9％、区間尤度比2.56、2.02～3.25）に層別化し、ABCD2（0.60、0.55～0.64）やABCD2i（0.64、0.59～0.68）よりも正確であった（AUC 0.70、95％CI 0.66～0.73）。7日以内の頸動脈内膜剥離術や頸動脈ステント留置術に関係なく、その後の脳梗塞リスクの結果がほぼ同じであった。 【結論】カナダTIAスコアは、患者の7日以内の脳梗塞リスクを頸動脈内膜剥離術や頸動脈ステント留置術に関係なく層別化し、今や臨床現場での使用の準備が整ったと言える。この検証した推定リスクを管理計画に組み込めば、初回救急外来受診時の入院や調査の時期、専門医への紹介の優先順位付けに関する早期意思決定が改善するであろう。 第一人者の医師による解説 項目多くやや煩雑だが 実臨床への適応はさほど困難ではない 上坂 義和 虎の門病院脳神経内科部長・脳卒中センター長 MMJ. August 2021;17(4):110 一過性脳虚血発作（TIA）は完成型脳梗塞の危険信号として重要である。内科的治療の進歩により以前は4～10％といわれていたTIA後7日以内の脳梗塞発症リスクは現在低下している（1）。TIAで救急外来を受診する患者全員に包括的な検査や入院加療を行うことは、各国の事情にもよるが医療システム上困難なこともある。ABCD2スコアはTIA患者に対する最もよく知られたトリアージツールであるが、前向き検証の結果では低リスクと高リスクの識別能が低いことが指摘されている（2）。 本論文の著者らは、9項目の臨床情報の有無（初回か否か2点、持続時間10分以上2点、頸動脈狭窄の既往2点、抗血小板薬治療3点、歩行障害1点、片側の筋力低下1点、回転性めまい-3点、拡張期血圧110 mmHg以上3点、構語障害ないし失語1点）と4項目の検査所見の有無（心電図での心房細動2点、CT上の脳梗塞［新旧問わない］1点血小板数40万 /μ L以上2点、血糖270 mg/dL以上3点）からなるCanadian TIAスコア（-3～23点）を報告した（3）。 本研究は2012年10月31日～17年5月30日にカナダの13の救急施設に来院した18歳以上 のTIAや軽症の脳梗塞患者7,607人を対象とした前向き研究である。Canadian TIAスコアとABCD2スコアおよび画像情報を加えたABCD2iスコアを算出し、TIA発症後7日以内の脳梗塞および頸動脈内膜剥離術や頸動脈ステント留置術などの血行再建を合わせたものを主要評価項目、TIA発症後7日以内の脳梗塞のみを副次評価項目に設定した。主要評価項目の発生率が1％未満の場合を低リスク、1～5％の場合を中リスク、5％超を高リスクとした。Canadian TIAスコアは低リスク（-3～3点）が全体の16.3％を占め、中リスク（4～8点）は全体の72.1％、高リスク（9点以上）は11.6％を占めた。ABCD2スコア、ABCD2iスコアではいずれも低リスクに分類された患者は皆無であり、3～7％が高リスクで大半が中リスクに分類された。 Canadian TIAスコア自体に頸動脈狭窄に関する項目が含まれており、血行再建に関する層別化能がよいのは当然と考えられるが、脳梗塞だけに限定した副次評価項目においてもCanadian TIAスコアによるリスク層別化能は優れていた。ABCD2スコアに比べ項目が多くやや煩雑ではあるが、救急診療で通常確認している項目からなっており実臨床への適応もさほど困難ではないだろう。 1. Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2016;374(16):1533-1542. 2. Perry JJ, et al. CMAJ. 2011;183(10):1137-1145. 3. Perry JJ, et al. Stroke. 2014;45(1):92-100.

Vagus nerve stimulation paired with rehabilitation for upper limb motor function after ischaemic stroke (VNS-REHAB): a randomised, blinded, pivotal, device trial Lancet. 2021 Apr 24;397(10284):1545-1553. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00475-X. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【背景】虚血性脳卒中後に長期的な上肢機能障害がよく起こるが、リハビリテーションと迷走神経刺激の組み合わせによって改善すると思われる。著者らは、この方法が脳卒中後の上肢障害改善に安全で有効な治療であることを明らかにすることを目的とした。 【方法】英国および米国の脳卒中リハビリテーション施設19箇所で実施されたこのピボタル無作為化三十盲検シャム対象試験は、虚血性脳卒中から9カ月以上経過し、中等度ないし重度の上肢機能障害が残る患者をリハビリテーション＋迷走神経刺激（VNS群）とリハビリテーション＋シャム刺激（対照群）に（1対1の割合で）割り付けた。ResearchPoint Global社（米テキサス州オースティン）がSAS PROC PLAN（米SAS Institute Software社）を用いて無作為化を実施し、地域（米国 vs 英国）、年齢（30歳以下 vs 30歳超）、治療開始前のFugl-Meyer Assessment-Upper Extremity（FMA-UE）スコア（20～35点 vs 36～50点）で層別化した。参加者、評価者および治療実施者に割り付けを伏せた。全参加者に迷走神経刺激装置を留置した。VNS群は、0.8mA、100μs、30Hzの刺激を0.5秒間受けた。対照群は、0mAの刺激を受けた。参加者は、6週間にわたり施設内で治療を受けた後（1週間に3回、計18回）、自宅で運動プログラムを継続した。主要評価項目は、施設内での治療完了初日の障害の変化とし、FMA-UEスコアで測定した。施設内治療完了から90日後にもFMA-UEの奏効率を評価した（副次評価項目）。全解析はintention-to-treatで実施した。この試験は、ClinicalTrials.govにNCT03131960として登録されている。 【結果】2017年10月2日から2019年9月12日までの間に、108例を無作為化により割り付けた（VNS群53例、対照群55例）。106例が試験を完遂した（各群1例が脱落）。施設内治療完了初日、平均FMA-UEスコアはVNS群では5.0点（SD 4.4）、対照群では2.4点（3.8）上昇した（群間差2.6点、95％CI 1.0～4.2、P＝0.0014）。施設内での治療から90日後、VNS群53例中23例（47％）、対照群55例中13例（24％）がFDA-UEスコアの臨床的に意義のある効果を達成した（群間差24％、6～41、P＝0.0098）。対照群に手術関連の重篤な有害事象が1件発生した（声帯麻痺）。 【解釈】リハビリテーションと組み合わせた迷走神経刺激は、虚血性脳卒中後の中等度ないし重度上肢機能障害の新たな治療選択肢となる可能性がある。 第一人者の医師による解説 対象患者の障害程度の見極めと　治療の侵襲性と介入時期等についての議論が必要 赤倉 奈穂実／早乙女 貴子（医長）　東京都立神経病院リハビリテーション科／髙橋 一司　東京都立神経病院院長 MMJ. October 2021;17(5):141 虚血性脳卒中後に多くの患者で上肢機能障害が残存することは知られているが、これまでに上肢機能障害に対する効果が報告された治療法はわずかである。 脳卒中後の脳神経細胞には可塑性があることが指摘されている。迷走神経刺激(VNS)は皮質全体でアセチルコリンやノルエピネフリンなどの可塑性を促進する神経調節物質の放出を引き起こす。VNSを運動と同期的に行うことでシナプス再編成と残存神経の動員を促し、上肢の運動機能を回復させることが、動物実験で示されている(1),(2)。 本論文は、脳卒中後遺症のある患者を対象にVNS治療を英国と米国の19の脳卒中リハビリテーション施設で実施した無作為化三重盲検比較試験の報告である。年齢22~80歳、発症後9カ月~10年、中等度~重度(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity[FMA-UE]スコア,20〜50点[最高得点は66点])の上肢機能障害を有する片側テント上虚血性脳卒中患者108人にVNS装置の植込み術を行った後、VNS刺激+リハビリテーション(VNS群53人)または偽刺激+リハビリテーション(対照群55人)のいずれかを週3回・6週間施設内で実施、その後自宅での運動プログラムを継続した。リハビリテーションプログラムは、リーチと把握、物体の裏返し、食事動作などの患者ごとに個別化した難易度の課題を反復して行った。 プログラム終了時の評価では、FMA-UEスコアの平均値は、ベースラインに比べ、VNS群で5.0点、対照群2.4点改善し、2群間に有意差が認められた。プログラム終了後90日目にFMA-UEスコアで臨床的に意義がある6ポイント以上の改善が得られたのは、VNS群では23/53人(47%)、対照群では13/55人(24%)であり、2群間の差は有意であった。手術に関連した重篤な有害事象は、対照群で1件(声帯麻痺)であり、これはてんかんやうつ病に対するVNS治療でみられる頻度と相違なかった。著者らはVNSが脳卒中後遺症としての上肢機能障害を改善させる新しい戦略になりうると結論付けている。 この治療法の課題として、運動神経回路の回復には上肢の運動が必要であり、対象となる患者の障害の程度を見極める必要があることや、介入時期、治療の侵襲性についても、さらなる議論が必要である。脳卒中後の中等度〜重度の上肢機能障害に対するリハビリテーションとVNSの組み合わせは新規治療として可能性を秘めている。 1. Engineer ND, et al. Front Neurosci. 2019;13:280. 2. Meyers EC, et al. Stroke. 2018;49(3):710-717.

Effect of Long-term Continuous Cardiac Monitoring vs Usual Care on Detection of Atrial Fibrillation in Patients With Stroke Attributed to Large- or Small-Vessel Disease: The STROKE-AF Randomized Clinical Trial JAMA. 2021 Jun 1;325(21):2169-2177. doi: 10.1001/jama.2021.6470. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【重要性】大血管または小血管の病変に起因する虚血性脳卒中患者では、心房細動（AF）のリスクが高いと考えられておらず、この集団でのAF発症率は明らかになっていない。 【目的】12ヵ月間の追跡で検討した大血管または小血管の病変に起因する虚血性脳卒中患者のAF検出で、長期心臓モニタリングが通常治療より有効性が高いかどうかを明らかにすること。 【デザイン、設定および参加者】STROKE-AF試験は無作為化（1対1）多施設共同（米国の33施設）臨床試験であり、2016年4月から2019年7月までに患者496例を登録し、2020年8月まで主要評価項目を追跡した。60歳以上の患者または脳卒中の危険因子が1つ以上ある50～59歳の患者で、植込み型心臓モニタ（ICM）植込み前10日以内に大血管または小血管の病変に起因する指標となる脳卒中を発症した患者を適格とした。 【介入】患者を無作為化により、指標となる脳卒中から10日以内にICMを植え込む介入群（242例）、12誘導心電図やホルター心電図によるモニタリング、遠隔モニタリング、発作時心電図記録計などの施設ごとの標準治療を実施する対照群（250例）に割り付けた。 【主要評価項目】12ヵ月間での30秒以上持続したAFの発症。 【結果】無作為化した492例（平均［SD］年齢、67.1［9.4］歳；女性185例［37.6％］）のうち、417例［84.8％］が12ヵ月間の追跡を終了した。CHA2DS2-VASc（うっ血性心不全、75歳以上、糖尿病、脳卒中または一過性脳虚血発作、血管疾患、65～74歳、性別）スコア中央値（四分位範囲）は5（4～6）であった。12ヵ月時点のAFの検出率は、ICM群の方が対照群よりも有意に高かった（27例［12.1％］ vs 4例［1.8％］；ハザード比、7.4［95％CI、2.6～21.3］；P＜0.001）。ICMを植え込んだICM群の221のうち、4例（1.8％）にICM処置に起因する有害事象が発現した（植込み部位感染1例、切開部出血2例、挿入部痛1例）。 【結論および意義】大血管または小血管の病変に起因する虚血性脳卒中患者にICMモニタリングを植え込んだ方が通常治療よりも12ヵ月間でAFを多く検出した。 第一人者の医師による解説 臨床的に将来の心原性脳塞栓症の発症予防に寄与するか否かはさらなる研究が必要 秋山 久尚　聖マリアンナ医科大学内科学（脳神経内科）病院教授 MMJ. February 2022;18(1):8 潜因性脳卒中・脳梗塞（cryptogenic stroke）、塞栓源不明脳塞栓症（ESUS）患者における心房細動（AF）の検出に長時間植込み型心臓モニター（ICM）が有用であることはCRYSTAL-AF試験で報告され、現在の治療ガイドラインでも継続的な心臓モニターが推奨されるに至っている。一方、大血管アテローム硬化（以下、アテローム血栓性脳梗塞）または小血管閉塞（以下、ラクナ梗塞）での発症機序は一般に動脈硬化、リポヒアリノーシスとされ、AFの寄与が高くないという考えから、長時間心臓モニターを含めたAFの検索は通常行われず、AFの検出（率）とその臨床的意義は不明である。 今回報告されたSTROKE-AF試験では、米国の包括的脳卒中センター 33施設において、2016年4月～ 2019年7月にかけてTOAST分類により心原性脳塞栓症、cryptogenic stroke、ESUSではなく、アテローム血栓性脳梗塞またはラクナ梗塞と診断された60歳以上、または50 ～ 59歳で、1つ以上の脳卒中危険因子（うっ血性心不全、高血圧、糖尿病、90日以上前の脳梗塞、その他の虚血性血管疾患など）を有する患者496人のうち4人を除外した492人（平均67.1歳、女性37.6％）を対象として登録している。これらを介入群と対照群1：1に無作為化し、介入群（242人）ではアテローム血栓性脳梗塞またはラクナ梗塞の発症後10日以内に長時間 ICM（Reveal LINQ™［Medtronic社］）を植込み、対照群（250人）では短時間心電波形モニター（12誘導心電図、ホルタ心電図、テレメトリーまたはイベントレコーダー）を行い、2020年8月まで（平均331.4±90.9日）の観察期間中、どちらがAF（30秒以上持続）を検出する上で有用かを検討した。 その結果、12カ月間の追跡期間中、ICM群では27人（12.1％）、対照群では4人（1.8％）にAFが検出され（ハザード比 , 7.4）、検出時期の中央値はそれぞれ99日目と181日目、AF最長持続時間の中央値はICM群で88分であった。アテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞の2病型群でのサブグループ解析では、AF検出率もICM群（それぞれ11.7％、12.6％）、対照群（2.3％、1.0％）と病型にかかわらずICM群の方が有意に高値であったが、ICM群の両病型間では有意差はなかった。また事後解析で、12カ月間における脳梗塞再発率は介入群と対照群との間で有意差はなかった。 本試験では、アテローム血栓性脳梗塞またはラクナ梗塞でのAF検出においても長時間 ICMが有用なことが明らかとなった。長時間心臓モニタリングの汎用はAF検出の重要性に新しい視点を示したが、アテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞におけるAF検出が、臨床的に将来の心原性脳塞栓症の発症予防に寄与するか否かはさらなる研究が必要である。

Second asymptomatic carotid surgery trial (ACST-2): a randomised comparison of carotid artery stenting versus carotid endarterectomy Lancet. 2021 Sep 18;398(10305):1065-1073. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01910-3. Epub 2021 Aug 29. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【背景】重度の頸動脈狭窄を有し、最近脳卒中や一過性脳虚血を発症していない無症状の患者においては、頸動脈ステント留置術（CAS）や頸動脈内膜剥離術（CEA）は、開存性を回復し長期脳卒中リスクを軽減することができる。しかし、最近の全国的な登録データでは、いずれの治療法も約1％の脳卒中や死亡のリスクをもたらすとされている。ACST-2はインターベンションが必要と考えられる重度の狭窄を有する無症候性患者を対象に，CASとCEAを比較する国際多施設共同無作為化試験であり，他のすべての関連試験と比較して解釈されたものである。対象は、片側または両側の重度の頸動脈狭窄があり、医師と患者の両方が頸動脈の処置を行うべきであることに同意しているが、どちらを選択するかはかなり不確かな患者であった。患者はCASとCEAに無作為に割り付けられ、1ヵ月後とその後毎年、平均5年間フォローアップされた。手続き上のイベントは、手術後30日以内のものを対象とした。Intention-to-treatの解析が行われた。手技の危険性を含む解析は表形式を使用。非手術的な脳卒中の解析およびメタ解析にはKaplan-Meier法およびlog-rank法を用いた。本試験はISRCTNレジストリ、ISRCTN21144362に登録されている。 【所見】2008年1月15日から2020年12月31日までに、130施設で3625例がランダムに割り付けられ、CASに1811例、CEAに1814例、コンプライアンスも良好、内科治療も良好で平均5年の追跡調査である。全体として、手術中に障害を伴う脳卒中または死亡が1％（CAS群15例、CEA群18例）、手術中に障害を伴わない脳卒中が2％（CAS群48例、CEA群29例）であった。5年間の非手術的脳卒中のKaplan-Meier推定値は、致死的脳卒中と障害性脳卒中が各群2～5％、あらゆる脳卒中がCASで5～3％、CEAで4～5％（率比［RR］1～16、95％CI 0-86～1-57、p＝0～33）であった。CASとCEAのすべての試験で、あらゆる非手術的脳卒中のRRを合わせると、症状のある患者と症状のない患者でRRは同等であった（全体RR 1-11, 95% CI 0-91-1-32; p=0-21）。 【解釈】能力のあるCASとCEAでは重大な合併症は同様に少なく、これら二つの頸動脈手術が致命的または障害のある脳卒中に及ぼす長期効果は同等である【FUNDING】英国医学研究評議会と健康技術評価計画.頸動脈の手術は、頸動脈の手術と同様に、頸動脈の手術と同様に致命的または障害のある脳卒中を引き起こす。 第一人者の医師による解説 患者ごとのリスク評価の重要性は揺るがない 髙橋 淳　近畿大学医学部脳神経外科主任教授 MMJ. April 2022;18(2):38 頚部頚動脈狭窄症は脳梗塞の原因の1つである。これに対する頚動脈内膜剥離術（CEA）は複数のランダム化試験（1991 ～ 95年）を経て、症候性、無症候性のいずれも単独内科的治療に対する優位性が確立された。一方、1990年代以降普及した頚動脈ステント留置術（CAS）については、CEAを対照とする非劣性試験が実施されてきた。SAPPHIRE（北米、2004年、症候性 + 無症候性）はCEA高リスク群でCASの非劣性を証明したが、CEA低リスク群では欧州の2試験でこれを証明できず、CREST（北米、2010年、症候性 + 無症候性）でようやく非劣性が示された。無症候性限定の試験としては、ACT-1（米国、2016年）がCEA低リスク群におけるCASの非劣性を示した(1)。 本論文は、「無症候性高度狭窄に対するCEAとCASの効果を十分な症例数で比較すること」を目的とした、英国を拠点とする多施設共同ランダム化試験（ASCT-2）の報告である。「頚動脈高度狭窄に対して介入の適応がありCEAとCASの選択に迷う例」を対象とした。33カ国130施設から患者3,625人を登録、CASまたはCEAにランダムに割り付け、平均5年間観察した。主要評価項目は①30日以内の手術関連死 +脳卒中、②その後の手術非関連脳卒中である。 その結果、術後30日以内の手術関連死 +重度脳卒中（6カ月後 modified Rankin Scale［mRS］スコア 3〜5）はCAS群0.9％、CEA群1.0％（P＝0.77）、手術関連死 +全脳卒中 はCAS群3.7 ％、CEA群2.7％（P＝0.12）で、いずれも有意差なし。観察期間中（手術非関連）においては、致死的 / 重度脳卒中が両群ともに2.5％、全脳卒中がCAS群5.3％、CEA群4.5％（P＝0.33）で有意差なし。手術非関連脳卒中について過去の比較研究と合算しても、CASのリスク比は1.11でCEAと差がなかった。 重篤な術後合併症は両群ともに僅少で、長期の脳卒中発生率にも差がなく、有用性は同等とされた。しかし本試験は最新・最良の内科的治療との比較試験ではない。医療経済学的検討もなされていない（CASは材料費が高額）。また何よりも、「患者状態や病変特性から見て、明らかにどちらかに適する例は対象に含まない」ことに注意が必要であり、個々の患者におけるリスク評価の重要性が軽視されてはならない。今回の結果は、「どちらを選択するかが同等の局面において、自由な選択に一定のお墨付きを与える」と言うべきものである。 1. Rosenfield K, et al. N Engl J Med. 2016;374(11):1011-1020.

サル痘の臨床的特徴～最新症例報告 南ロンドンのプライマリケアおよびセカンダリケアからの紹介を伴う地域の重篤な感染症センターおよび関連する性的健康センターにおける、2022年5月～7月に確認されたサル痘患者197症例について、その臨床的特徴と症状についてのケースレポートは発表された。 BMJ誌2022年7月28日の報告。 ≫Bibgraphで続きを読む 2型糖尿病患者に対する最適な運動タイミングは？ 運動の代謝効果は、運動が行われる時間帯に依存する可能性があるといわれている。運動のタイミングは、2 型糖尿病男性の多組織メタボロームおよび骨格筋プロテオーム プロファイルに影響を及ぼすという仮説について検証が行われた。Metabolism誌オンライン版2022年7月28日の報告。 ≫Bibgraphで続きを読む 老齢マウスの血液を若齢マウスに投与すると… 加齢は多くの慢性疾患における最大のリスク因子である。本研究では、雄マウスによる単一異時性血液交換法を用いて、老化マウスの血液が若齢マウスの細胞・組織の老化を誘導するか観察した。Nature Metabolism誌オンライン版2022年7月28日の報告。 ≫Bibgraphで続きを読む ”超加工食品”は認知症リスクを上げるか？ 超加工食品（Ultra-Processed Foods：糖分や塩分、脂肪を多く含む加工済みの食品。 保存料などを添加し、常温で保存できたり、日持ちを良くしてある食品）の消費と、うつ病、心血管疾患、全死亡などの健康上の有害な転帰とを関連付ける証拠が増えつつある。しかし、超加工食品と認知症との関連については、これまでよくわかっていなかった。英国バイオバンクにおいて超加工食品と認知症発症との関連が調査された。Neurology誌オンライン版2022年7月27日の報告。 ≫Bibgraphで続きを読む 睡眠と高血圧・虚血性脳卒中との関連 英国バイオバンクに登録された高血圧症または脳卒中のない35万8,451名を対象に、日中の仮眠頻度と本態性高血圧症または脳卒中の発症率との関連を調査するとともに、この因果関係を検証するため、前向きコホート研究が実施された。Hypertension誌オンライン版2022年7月25日の報告。 ≫Bibgraphで続きを読む 知見共有へ アンケート：ご意見箱 ※新規会員登録はこちら ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.10（2022年7月28日号） 小児におけるオミクロンに対するファイザー社製COVID-19ワクチンの有効性　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.9（2022年7月21日号） 慢性便秘症に効果的な食物繊維摂取量は？：RCTの系統的レビュー＆メタ解析　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.8（2022年7月14日号） COVID-19後遺症の有病率、その危険因子とは　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.7（2022年7月7日号） 糖尿病の有無が影響するか、心不全に対するエンパグリフロジンの臨床転帰　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.6（2022年6月30日号） 老化をあざむく方法は？　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.5（2022年6月23日号） 座位時間と死亡率および心血管イベントとの関連性：低～高所得国での違いはあるか？　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.4（2022年6月16日号） 乳製品やカルシウム摂取量と前立腺がんの発症リスクの関連性：前向きコホート研究　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.3（2022年6月9日号） 運動は脳内RNAメチル化を改善し、ストレス誘発性不安を予防する　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.2（2022年6月2日号） 6〜11歳の子供におけるmRNA-1273Covid-19ワクチンの評価　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.1（2022年5月26日号） SARS-CoV-2オミクロンBA.2株の特性評価と抗ウイルス感受性　≫その他4本

Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality: a community-level prospective epidemiological cohort study LANCET 2018 Aug 11;392(10146):496-506. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【背景】WHOは、心血管疾患の予防対策として、国民のナトリウム摂取量を2g/日未満とすることを推奨しているが、この目標はどの国でも達成されていない。この勧告は主に血圧（BP）の短期試験による個人レベルのデータに基づいており、無作為化試験や観察研究による低ナトリウム摂取と心血管イベントの減少との関連データはない。我々は、地域レベルの平均ナトリウムおよびカリウム摂取量と心血管疾患および死亡率との関連を調査した。 【方法】Prospective Urban Rural Epidemiology研究は、21カ国で進行中である。ここでは、18カ国で行われた臨床転帰のデータを用いた解析を報告する。対象者は、一般住民から抽出された35～70歳の心血管疾患のない成人である。摂取量の代用として、朝の空腹時尿を用いて24時間のナトリウムとカリウムの排泄量を推定した。369地域（すべて50人以上）でナトリウムとカリウムの摂取量と血圧との地域レベルの関連を，255地域（すべて100人以上）で心血管疾患と死亡率との関連を評価し，個人レベルのデータを用いて既知の交絡因子について調整した。 【所見】369地域の95 767人が血圧について，255地域の82 544人が心血管予後の評価を行い，中央値は8～1年間フォローアップされた。中国では103地域中82地域（80％）が平均ナトリウム摂取量が5g/日を超えていたが，その他の国では266地域中224地域（84％）が平均3～5g/日であった。全体として、平均収縮期血圧は平均ナトリウム摂取量が1g増加するごとに2～86mmHg上昇したが、正の関連はナトリウム摂取量の最高三分位の地域でのみ見られた（異質性についてはp＜0-0001）。平均ナトリウム摂取量と主要な心血管イベントとの関連は、ナトリウム摂取量の最低三分位で有意な逆相関が見られ（最低三分位＜4-43 g/日、平均摂取量4-04 g/日、範囲3-42-4-43；1000年当たりの変化-1-00イベント、95％CI -2-00～-0-01, p=0497）、中間三分位では関連がなく（中三分位 4-43-5-08 g/日、平均取得4-70 g/日, 4-44-5.05；1000年当たりの変化0-24イベント、-2-12〜2-61、p＝0-8391）、最高三分位では正の関連があるが有意ではない（最高三分位＞5-08g/日、平均摂取量5-75g/日、＞5-08〜7-49；1000年当たりの変化0-37イベント、-0-03〜0-78、p＝0-0712）。中国（平均ナトリウム摂取量5-58 g/日，1000年当たり0-42イベント，95％CI 0-16～0-67，p=0-0020） では，他の国（4-49 g/日，-0-26イベント，-0-46～-0-06，p=0-0124；異質性についてはp＜0-0001） に比べ脳卒中に強い関連が見られた．すべての主要な心血管アウトカムは，すべての国でカリウム摂取量の増加とともに減少した。 【解釈】ナトリウム摂取は，平均摂取量が5 g/日を超える地域でのみ心血管疾患および脳卒中と関連していた。これらの地域や国ではナトリウムを減らすが、他の地域では減らさないという戦略が適切かもしれない。 【FUNDING】人口健康研究所、カナダ保健研究所、カナダ保健省患者指向研究戦略、オンタリオ保健長期ケア省、オンタリオ心臓・脳卒中財団、欧州研究評議会。 第一人者の医師による解説 厳格な減塩と心血管疾患の関連　ランダム化試験での検証が必要 桑島　巖 NPO 法人臨床研究適正評価教育機構理事長 MMJ.February 2019;15(1):13 本論文は21カ国を対象として8.1年間追跡した大 規模疫学コホート研究 PURE（Prospective Urban Rural Epidemiology）研究の結果報告である。Na摂取量が1日摂取量5g（食塩12.7g）を超える地域（おもに中国）では、食塩摂取量増加につれて心血管イベントが上昇するが、摂取量平均4.04g（食塩10.3g）以下の低摂取群でもリスクが上昇する、いわゆる“Jカーブ現象”がみられたというのが趣旨である。厚生労働省や健康日本21が目標とする食塩摂取量1日 8g未満ではむしろリスクが上昇するということになる。本論文の特徴は、中国の地域社会でのデータが約40％を占め、そのうち80％の地域でNa摂取量 が1日5g（食塩12.7g）以上であり、平均摂取量が他の地域よりも際だって高い点である（Na 5.58g 対 4.45g；食塩14.2g 対 11.3g）。すなわち食塩摂取量とリスクの関係には地域性（community-based）が関連していることを示している。地域差が大きいことは人種による食塩感受性の違いも関連している可能性もあり、このcommunity-basedの結果を日本人 一般社会に適用することには慎重でなければならない。食塩摂取量と心血管イベントのJカーブ現象の報告は2011年のEPOCH研究(1)やO’Donnellらの観 察研究(2)でも報告されており、疫学的には真実なのかもしれない。しかし重要なことは、このような疫学観察研究の結果は、リスクと食塩摂取の因果関係を示すものではなく、減塩によるリスク低減効果の有無は高血圧や心血管疾患既往の有無といった個人的背景でも異なることを理解しておく必要があろう。食塩の低摂取群で心血管合併症が多い理由の1 つとして減塩によるレニン-アンジオテンシン系の亢進が心血管イベントを増やす可能性は否定できない。さらに低Na血症自体が慢性疾患や栄養障害を反映した結果である可能性もある。ただしK摂取と心血管イベントは逆相関するとの結果は、世界のガイドラインと一致する。 食塩摂取量と血圧あるいは心血管イベントとの関連の研究間で異なった結果がでる要因の1つは、尿中Na排泄量の測定方法である。24時間蓄尿から測定するのが標準であるが、PURE研究では早朝スポット尿を用いて1日Na排泄量を推定しているが、 信頼性の限界がある。 2013年に発表されたランダム化試験のメタアナリシス結果(3)では人種、高血圧の有無にかかわらず 食塩摂取量と血圧の関連は直線的であり、1日6g未満の減塩で収縮期血圧5.8mmHgが低下すると報告しており、やはり世界基準と矛盾しない結果を示している。しかしこの論文は、心血管イベントとの関係を示したメタアナリシスではない。日本人は食塩 摂取が過度な人種であり、減塩が心血管イベントや死亡を増やすか否かに関してはより高いエビデンスによる検証に期待したい。 1. Stolarz-Skrzypek K, et al., JAMA. 2011；305（17）：1777-1785. 2. O'Donnell MJ, et al., JAMA. 2011；306（20）：2229-2238. 3. He FJ, et al., BMJ. 2013；346：f1325.

Genetic risk, incident stroke, and the benefits of adhering to a healthy lifestyle: cohort study of 306 473 UK Biobank participants BMJ 2018 Oct 24 ;363 :k4168 . 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【目的】多遺伝子リスクスコアと健康的なライフスタイルの脳卒中発症との関連を評価する。 【デザイン】前向き人口ベースコホート研究。脳卒中と過去に関連した90の一塩基多型からなる多因子リスクスコアをP<1×10-5で構築し、脳卒中発症との関連性を検証した。健康的なライフスタイルの遵守は，非喫煙者，健康的な食事，肥満度30kg/m2，定期的な運動の4つの要素に基づいて決定した。 【結果】中央値7.1年（2 138 443人年）の追跡期間に，2077件の脳卒中（虚血性脳卒中1541件，脳内出血287件，くも膜下出血249件）発生の確認がなされた。脳卒中発症リスクは，遺伝的リスクの高い人（多因子スコアの上位3分の1）では，遺伝的リスクの低い人（下位3分の1）に比べて35％高かった：ハザード比1.35（95％信頼区間1.21～1.50），P＝3.9×10-8．好ましくないライフスタイル（健康的なライフスタイルの要素が0または1つ）は，好ましいライフスタイル（健康的なライフスタイルの要素が3または4つ）と比較して，脳卒中のリスクが66％増加した：1.66（1.45～1.89），P=1.19×10-13。ライフスタイルとの関連は遺伝的リスク層とは無関係であった。 【結論】本コホート研究において，遺伝的因子とライフスタイル因子は脳卒中発症と独立して関連していた。これらの結果は、遺伝的リスクとは無関係に、集団全体が健康的なライフスタイルを遵守することの有益性を強調するものである。 第一人者の医師による解説 遺伝的リスク高くても　生活習慣改善で脳卒中を予防する可能性示唆 松尾　龍（助教）／鴨打 正浩（教授）九州大学大学院医学研究院医療経営・管理学講座 MMJ.April 2019;15(2) 脳卒中は、遺伝要因と環境要因が組み合わさることにより発症する多因子疾患である。全世界52 万人規模のゲノムワイド関連解析であるMEGA-STROKEでは、32の遺伝子座が脳卒中リスクと関連することが明らかにされた(1)。一方、生活習慣などの環境要因は修正可能な危険因子であり、非喫煙、 糖尿病リスクの低下、運動習慣、健康的な食事は脳卒中の発症リスクを低下させることが明らかになっている。しかしながら、遺伝要因の影響下でも、健康的な生活習慣を遵守することで脳卒中発症リスクの低下がみられるかどうかは明らかではない。 本研究は、英国在住の50万人から生物学的な試料を収集した「英国バイオバンク」に、2006～10 年に登録された男女30万6,473人（年齢40～ 73歳）を対象とした前向き住民コホート研究である。遺伝要因は、遺伝子多型のリスクスコアから、「高遺伝的リスク群」、「中遺伝的リスク群」、「低遺伝的リスク群」の3群に分類した。生活習慣要因として、 非喫煙、健康的な食生活、BMI＜30kg/m2、定期的 な運動習慣の4つを健康的な生活習慣と定義し、「好ましい生活習慣（健康的習慣3～4個）」、「普通の生活習慣（健康的習慣2個）」、「好ましくない生活習慣 （健康的習慣0～1個）」の3群に分類した。 追跡期間中央値は7.1年で、この期間中に2,077 人が脳卒中を発症した（脳梗塞1,541人、脳内出血 287人、くも膜下出血249人）。「低遺伝的リスク群」に比べ、「中遺伝的リスク群」、「高遺伝的リスク群」では、脳卒中発症のハザード比（95％信頼区間 ［CI］）が、それぞれ1.20（1.08～1.34）、1.35（1.21 ～1.50）と上昇した。また、生活習慣との関連についても、「好ましい生活習慣」を有する人と比較 すると、「普通の生活習慣」、「好ましくない生活習慣」 を有する人においては、脳卒中発症のハザード比 （95％ CI）は、それぞれ1.27（1.16～1.40）、1.66 （1.45～1.89）と有意に上昇した。さらに、遺伝要因と生活習慣を組み合わせたモデルでは、遺伝 的リスクが高い人、生活習慣が好ましくない人ともに脳卒中発症リスクは上昇し、両者の間に相加効果が認められた。生活習慣要因の中では、喫煙と肥満（BMI≧30kg/m2）が脳卒中発症リスクの上昇に寄与していた。 本研究の結果は、遺伝的リスクが高くても、生活習慣の改善が脳卒中の予防に有効である可能性を示唆しており、すべての人に対して健康的な生活習慣を遵守するよう促すことを支持するものである。 1．Malik R, et al. Nat Genet. 2018；50（4）：524-537

Effects of fluoxetine on functional outcomes after acute stroke (FOCUS): a pragmatic, double-blind, randomised, controlled trial Lancet 2019 Jan 19 ;393 (10168):265 -274 . 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【背景】小規模試験の結果から、フルオキセチンが脳卒中後の機能的転帰を改善する可能性があることが示された。FOCUS試験は、これらの効果を正確に推定することを目的とした試験である。対象は、18歳以上で、臨床的に脳卒中と診断され、発症後2日から15日の間に登録され無作為に割り付けられた、局所神経障害がある患者であった。患者はfluoxetine 20mgまたはマッチングプラセボを1日1回6ヵ月間、Webベースのシステムで最小化アルゴリズムを用いて無作為に割り付けられた。主要評価項目は，6 ヵ月後の修正 Rankin スケール（mRS）で測定された機能状態であった．患者，介護者，医療スタッフ，および試験チームは治療割り付けをマスクされた．機能状態は，無作為化後 6 ヵ月および 12 ヵ月で評価された．患者さんは、治療割り付けに従って分析されました。本試験はISRCTN登録番号ISRCTN83290762に登録されている。 【所見】2012年9月10日から2017年3月31日の間に、3127人の患者が募集された。1564人の患者にフルオキセチンが、1563人の患者にプラセボが割り当てられた。 各治療群の1553人（99-3％）の患者について、6ヶ月後のmRSデータが入手可能であった。6ヵ月後のmRSカテゴリー間の分布は、fluoxetine群とプラセボ群で類似していた（最小化変数で調整した共通オッズ比0-951［95％CI 0-839-1-079］；p=0-439 ）。fluoxetineを投与された患者は、プラセボを投与された患者よりも6ヵ月までに新たにうつ病を発症する可能性が低かったが（210人［13-43％］対269人［17-21％］；差3-78％［95％CI 1-26-6-30］；p＝0-0033）、骨折がより多かった（45人［2-88％］対23人［1-47％］；差1-41％［95％CI 0-38-2-43］；p＝0-0070 ）。その他のイベントについては，6か月，12か月とも有意差はなかった。 【解釈】フルオキセチン20mgを急性脳梗塞後6か月間毎日投与しても，機能的転帰は改善しないようである。この治療はうつ病の発生を減少させるが，骨折の頻度を増加させた。これらの結果は、脳卒中後のうつ病の予防や機能回復の促進のためにfluoxetineをルーチンに使用することを支持しない。 第一人者の医師による解説 他の集団やサブ集団で、副作用を含めた有用性の検証がさらに必要 山口 修平　島根県立中央病院 島根県病院事業管理者 MMJ.June 2019;15(3) 選択的セロトニン再取り込み阻害薬のフルオキセチンは、脳卒中後のうつ病発症を抑制するとともに、90日後の運動機能を有意に改善し、自立生活の割合を有意に上昇させたとの報告がある（FLAME 試験）(1)。コクランレビューでも脳卒中後の運動障害 を改善する可能性が示唆されているが、副作用を含めて大規模研究による検証が必要とされていた。 本論文で報告されたFOCUS試験の主要アウトカムはフルオキセチンによる脳卒中発症6カ月後の 機能予後変化（Modifi ed Rankin Scale［mRS］に よる評価）であり、副次アウトカムは他の評価スケールによる運動機能、情動機能、QOLに関する6カ月後 と12カ月後の機能予後および有害事象などである。 本試験では18歳以上の急性期脳卒中患者を対象として、発症2～15日後よりフルオキセチン 20mg/日またはプラセボを開始し、6カ月間投 与した。試験デザインは多施設共同ランダム化プラセボ対照二重盲検試験である。患者数は実薬群 1,564人、プラセボ群1,563人で、英国の103 病院で実施された。 その結果、主要アウトカムである6カ月後の mRSによる機能評価では、実薬群とプラセボ群で差を認めなかった（オッズ比 , 0.951；95％ CI, 0.839～1.079）。病型、臨床症状、年齢、発症～ 服薬開始間隔などによるサブグループ解析でも差は認めなかった。副次アウトカムに関しては、6カ 月後のうつ病の発症が実薬群で有意に抑制され た（13.4％ 対 17.2％；P＝0.0033）。一方、実薬群で骨折の頻度が有意に上昇した（2.88％ 対 1.47％；P＝0.0070）。また12カ月後には、うつ病の発症頻度に群間差はなくなり、6カ月評価で差が認められたMental Health Inventory-5の結果も両群間に差は認めなかった。12カ月後の生存 率にも差はなかった。以上の結果から、脳卒中後早期からの機能予後の改善目的あるいはうつ病発症予防のためのフルオキセチンのルーチン投与は支持されないと結論づけている。 今回のFOCUS試験の結果はFLAME試験の結果を否定するものであった。本試験は、患者割り付けのバイアスがないこと、組み入れ患者数が多いこと、 脱落患者が少ないこと、intention-to-treat解析が行えたことなど、従来の試験に比べて優れた点があり信頼性は高い。一方、6カ月後のうつ病発症を抑制したことは、FLAME試験の結果と一致しており、他のSSRIを含むメタアナリシスでもうつ病の発症を63％減少させることが示されている。しかし、今回の試験で認められた骨折頻度の上昇を考慮すると、その有用性は低くなる。同様のデザインの研究が独立して現在進行中であり、他の患者集団での検討や本剤が有効なサブ集団の有無に関する検討が待たれる。 1. Chollet F, et al. Lancet Neurol. 2011；10（2）：123-130.

Impact and sustainability of centralising acute stroke services in English metropolitan areas: retrospective analysis of hospital episode statistics and stroke national audit data BMJ 2019 Jan 23 ;364 :l1 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【目的】2015年のグレーターマンチェスターにおける急性期脳卒中サービスのさらなる集中化がアウトカムの変化と関連しているか、また2010年のロンドンにおける急性期脳卒中サービスの集中化の効果が持続しているかを調査する。 【デザイン】国家統計局による死亡率データとリンクしたHospital Episode Statistics（HES）データベースからの患者レベルのデータ、およびSentinel Stroke National Audit Programme（SSNAP）によるレトロスペクティブ解析。 【設定】英国グレーターマンチェスターとロンドンの急性期脳卒中サービス 【参加者】2008年1月から2016年3月に入院した都市部在住のHESの509 182人の脳卒中患者，2013年4月から2016年3月のSSNAPの218 120人の脳卒中患者。 【INTERVENTIONS】急性期脳卒中ケアのハブ＆スポークモデル。 【MAIN OUTCOME MEASURES】入院後90日の死亡率、急性期入院期間、超急性期脳卒中ユニットでの治療、エビデンスに基づく臨床介入19例。 【結果】グレーターマンチェスターでは、90日時点のリスク調整死亡率が全体的に低下していることが境界線上のエビデンスによって示唆された；死亡率の有意な低下は、超急性期脳卒中ユニットで治療を受けた患者で見られ（差分-1.8％（95％信頼区間-3.4～-0.2））、年間死亡数が69件少ないことが示唆された。リスク調整後の急性期入院日数も有意に減少し（-1.5（-2.5～-0.4）日，P＜0.01），年間入院日数が6750日減少した．超急性期脳卒中病棟で治療を受けている患者数は、2010-12年の39％から2015/16年には86％に増加しました。ロンドンでは、90日死亡率は維持され（P>0.05）、在院日数は減少し（P<0.01）、90％以上の患者が超急性期脳卒中ユニットで治療された。 【結論】脳卒中急性期医療の集中型モデルは、すべての脳卒中患者が超急性期医療を受けることで、死亡率と急性期入院期間を減少させ、エビデンスに基づく臨床的介入の提供を改善することが可能である。効果は長期にわたって持続することができる。 第一人者の医師による解説 英国は診療体制全体の改革を検討　日本では脳卒中・循環器病対策基本法が成立 鈴木 亨尚 /木村 和美（教授）　日本医科大学大学院医学研究科神経内科学部門 MMJ.June 2019;15(3) 急性期脳卒中診療体制の整備は死亡率と入院期間を改善し、その効果は長期にわたって持続することが英国の研究で示された。 脳卒中は高い死亡率や機能障害を起こす疾患で ある。急性期脳卒中診療体制を整備することは迅速な診断や治療、再発予防、リハビリテーションを充実させ、死亡率や臨床転帰を改善することが知られている(1)。しかし、その効果が長期的に持続するかを評価した研究はなかった。 本研究では、英国のグレーター・マンチェスターとロンドンでの急性期脳卒中診療体制の運用成績が改めて調査された。対象は、2008年1月1日～ 16年3月31日に英国の病院統計であるHospital Episode Statisticsに脳梗塞、脳出血、病型不明の脳卒中と病名が登録された509,182人である。 グレーター・マンチェスターでは2015年に対象が発症4時間以内の脳卒中患者から全脳卒中患者に拡大した。以前から全脳卒中患者が対象であったロンドンと合わせて入院後90日の死亡率や入院期間、治療内容（画像検査、リハビリテーション）、 他地域との差が検討された。 グレーター・マンチェスターでは対象患者の拡大により集中治療室で治療される患者の割合は 2010～12年には39％であったが、2015～16 年には86％まで上昇した。集中治療室で治療された患者において、90日死亡率が1.8％低下し、年間 69人の死亡が回避されたことがわかった。また、入院期間は－1.5日と有意に短縮しており、治療内容も2015年以後ではより多くの症例で早期の介入が行われた。これらの変化は他地域よりも顕著であった。ロンドンでは以前と同様に90％以上の患者が集中治療室で治療されており、90日死亡率は前回と同様であったが、入院期間はさらに短縮した。本研究から急性期脳卒中診療体制の整備は、脳卒中患者の死亡率を低下させ、入院期間を短縮し、患者は質の高い治療を受けることができ、その効果は長期にわたって持続することが示された。また、急性期脳卒中診療体制の対象は全脳卒中患者であることが望ましいこともわかった。 本研究の結果は全患者を対象とした急性期脳卒中診療体制の整備を支持するものである。英国では本研究の結果を踏まえて、地方を含めた複数の地域で急性期脳卒中診療体制全体の改革が検討されている。日本では2018年に「健康寿命の延伸等を図るための脳卒中、心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法（脳卒中・循環器病対策基本法）」が成立した。今後、日本でも急性期脳卒中診療体制の整備が進むことを期待したい。 1. Bray BD, et al. BMJ. 2013；346：f2827.

Deep learning algorithms for detection of critical findings in head CT scans: a retrospective study Lancet 2018 Dec 1 ;392 (10162):2388 -2396. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【背景】非造影頭部CTスキャンは、頭部外傷や脳卒中の症状を持つ患者の初期画像診断の現在の標準である。我々は，これらのスキャンから以下の重要な所見を自動検出するための一連の深層学習アルゴリズムの開発と検証を目的とした：頭蓋内出血とその種類（すなわち，胸膜内，脳室内，硬膜下，硬膜外，くも膜下），頭蓋底骨折，正中線移動，および腫瘤効果。 【方法】2011年1月1日から2017年6月1日の間に，インドの約20の施設から，頭部CTスキャン313件とその臨床報告書を含むデータセットをレトロスペクティブに収集した。このデータセットのランダムに選択された部分（Qure25kデータセット）を検証に使用し、残りはアルゴリズムを開発するために使用された。追加の検証用データセット（CQ500データセット）は、開発およびQure25kデータセットに使用した施設とは異なる施設から2つのバッチで収集した。術後スキャンと7歳未満の患者のスキャンは除外した。Qure25k と CQ500 のデータセットでは，それぞれオリジナルの臨床放射線報告書と 3 人の独立した放射線科医のコンセンサスをゴールドスタンダードとみなした．アルゴリズムの評価には，主に受信者動作特性曲線下面積（AUC）が用いられた。Qure25kデータセットにおいて，アルゴリズムは頭蓋内出血の検出で0-92（95%CI 0-91-0-93）のAUCを達成した（胸膜内は0-90 [0-89-0-91], 脳室内は0-96 [0-94-0-97], 硬膜下は0-92 [0-90-0-93], 硬膜外は0-93 [0-91-0-95] そして くも膜下は0-90 [0-89-0-92])．CQ500データセットでは，頭蓋内出血のAUCは0-94（0-92-0-97）であった（それぞれ，0-95 [0-93-0-98], 0-93 [0-87-1-00], 0-95 [0-91-0-99], 0-97 [0-91-1-00], 0-96 [0-92-0-99])．Qure25kデータセットにおけるAUCは、頭蓋底骨折が0-92（0-91-0-94）、正中線移動が0-93（0-91-0-94）、mass effectが0-86（0-85-0-87）、CQ500データセットにおけるAUCはそれぞれ0-96（0-92-1-00）, 0-97 (0-94-1-00) および 0-92（0-89-0-95）であった。 【解釈】我々の結果は、深層学習アルゴリズムが緊急の注意を要する頭部CTスキャンの異常を正確に特定できることを示しており、これらのアルゴリズムを使用してトリアージプロセスを自動化する可能性を開いている。 【FUNDING】Qure .ai . 第一人者の医師による解説 頭部外傷や脳卒中の自動トリアージに道を開く研究成果 井上 優介　北里大学医学部放射線科学画像診断学主任教授 MMJ.June 2019;15(3) 人工知能（AI）が社会のさまざまな分野で注目を集めており、画像診断を含めた医療分野も例外でない。近年のAIブームを牽引しているのは深層学習であり、本研究では、頭部単純 CTから危機的所見を検出する深層学習アルゴリズムの開発と評価を後ろ向きに行っている。このアルゴリズムは頭蓋内出血、頭蓋冠骨折、中心構造偏位、占拠性効果 （mass effect）の有無を判定し、頭蓋内出血についてはそのタイプを脳実質内、脳室内、硬膜下、硬 膜外、くも膜下に分類するものである。インドの約 20施設から313,318件の頭部 CTとその画像診断報告書を収集し、この中から290,055件をア ルゴリズム開発に、21,095件を性能評価に使用した。さらに、別の6施設から集めた491検査で も性能評価を行った。検討の結果、いずれの判定項 目についても良好な診断能が示され、本アルゴリズムが頭部 CTにおける急性所見検出の補助技術として期待されると述べられている。 深層学習アルゴリズムの開発では質の高い大量の教師データの集積が鍵になる。本研究では多数の頭部 CTとその診断結果を教師データとしてアルゴリズムを開発し、有効性も多数例で示している。 CT画像は装置や使用施設によって異なり、さまざまな施設からデータを集めていることも本研究の長所である。 診断結果については、6施設の491検査では3人の放射線科医が合議で判定した結果を ゴールドスタンダードとしているが、その他の検査では日常臨床で作成された画像診断報告書を用い、報告書の記載から注目所見の有無を自動判定してスタンダードとしている。効率的なスタンダード決定によって大量のデータの使用を実現しており、 今後の深層学習アルゴリズム研究にも参考になると思われる。 しかし、忙しい臨床の中で1人が作成した報告書からスタンダードを決定することには、 見落としや過剰診断の可能性、主所見だけを記載して副所見が十分記載されない可能性による限界がある。また、画像診断報告書は臨床情報や過去の画像検査結果なども踏まえて作成されていることも考慮する必要がある。報告書は必ずしも画像情報 を忠実に反映したものではない。 AI技術を実用化するには、臨床状況の中での位置付けを具体化することが望まれる。この論文では、開発したアルゴリズムを頭部外傷や脳卒中患者の自動トリアージに使用して放射線科医の業務効率を改善することを提案しており、現実的で有益な役割と考えられる。一方、トリアージ結果が過剰に信頼されて誤診につながる危険性も指摘しており、 自動診断技術全般に適用される戒めとして尊重したい。

Risks of ischaemic heart disease and stroke in meat eaters, fish eaters, and vegetarians over 18 years of follow-up: results from the prospective EPIC-Oxford study BMJ 2019 Sep 4 ;366:l4897 . 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【目的】菜食主義と虚血性心疾患および脳卒中のリスクとの関連を検討する。 【デザイン】前向きコホート研究。 【設定】非肉食者の割合が多い英国のコホートであるEPIC-Oxford研究は、1993年から2001年にかけて英国全土で募集した。 【参加者】虚血性心疾患、脳卒中、狭心症（または心血管疾患）の既往がない188名の参加者は、ベースライン時およびその後の2010年頃に収集した食事情報に基づいて、肉食者（魚、乳製品、卵を摂取するかどうかに関わらず肉を摂取する参加者、n=24 428）、魚食者（魚を摂取するが肉を食べない、n=7506）、菜食主義者を含む菜食者（n=16 254）の異なる3食グループに区分されました(n=28 364)。 【主要評価項目】2016年までの記録連結により特定された虚血性心疾患および脳卒中（虚血型および出血型を含む）の発症例。 【結果】18.1年間の追跡で虚血性心疾患2820例、全脳卒中1072例（虚血性脳卒中519例、出血性脳卒中300例）が記録された。社会人口学的およびライフスタイルの交絡因子で調整した後、魚食者と菜食者は肉食者に比べて虚血性心疾患の発生率がそれぞれ13％（ハザード比0.87、95％信頼区間0.77～0.99）および22％（0.78、0.70～0.87）低かった（不均一性についてはP＜0.001）。この差は，10 年間で人口 1000 人当たりの虚血性心疾患の症例数が，肉食者よりもベジタリアンの方が 10 人少ない（95%信頼区間 6.7～13.1 人少ない）ことに相当する．虚血性心疾患との関連は、自己申告の高血中コレステロール、高血圧、糖尿病、肥満度を調整すると一部弱まった（すべての調整でベジタリアンのハザード比 0.90、95％信頼区間 0.81～1.00 ）。一方、ベジタリアンは肉食の人に比べて脳卒中の発症率が20％高く（ハザード比1.20、95％信頼区間1.02～1.40）、これは10年間で人口1000人あたり3人多い（95％信頼区間0.8～5.4多い）ことに相当し、ほとんどが出血性脳卒中の発症率が高いためであった。脳卒中の関連は、疾患の危険因子をさらに調整しても減衰しなかった。 【結論】英国におけるこの前向きコホートでは、魚食者と菜食者は肉食者よりも虚血性心疾患の割合が低かったが、菜食者は出血性脳卒中と全脳卒中の割合が高かった。 第一人者の医師による解説 肥満、高血圧、糖尿病は少なく　LDLコレステロールの低値が影響か 的場 圭一郎1 ／宇都宮 一典2　東京慈恵会医科大学 1）内科学講座糖尿病・代謝・内分泌内科講師 2）総合健診・予防医学センターセンター長（臨床専任教授） MMJ.February 2020;16(1) 近年の健康志向の高まりや動物福祉の観点から、 菜食者は世界的に増加している。菜食者における虚血性心疾患の発症リスクは非菜食者に比べて低いと考えられているが、これに関する大規模かつ前向きな研究は限られている。また、脳卒中リスクとの関連性についてはこれまでエビデンスがない。 本論文は、英国 Oxford大学のTongらが、同国コホート（EPIC-Oxford）における虚血性心疾患・脳卒中・狭心症の既往がない参加者48,188人を対象に、虚血性心疾患と脳卒中のリスクを調べた長 期前向き観察研究の報告である。研究開始時（1993 ～2001年）と2010年前後での食習慣に基づき、 対象者を①魚、乳製品または卵の摂取を問わず、肉を摂取する肉食群、②魚は摂取するが肉は摂取しない魚食群、③完全菜食主義者（vegan）を含む菜食群に分け、虚血性心疾患および脳卒中の発症につ いて検討した。 その結果、肉食群と比較して、虚血性心疾患の発症リスクは魚食群で13％低下、菜食群では22％ 低下した。しかし、菜食群では脳卒中の発症リスクが20％上昇しており、これは主に脳出血の増加が原因であった。 肉食群に比べて、菜食群と魚食群で虚血性心疾患 が少なかった背景には、これら2群において肥満 や高血圧、脂質異常症、糖尿病が少なかったことが 関連していると思われる。一方、脳出血が菜食群で多い理由として、LDLコレステロールの低値や動物性食品に含まれる何らかの成分の不足を著者らは 想定している。EPIC-Oxfordコホートの菜食者では 血中のビタミン B12やビタミン D、必須アミノ酸、 n-3系多価不飽和脂肪酸が低値であり、脳出血増加との関連性が示唆される。しかし、人種を問わず同じ傾向がみられるか否かは不明であり、背景因子の解明にはさらなる検討が必要である。

運動後の摂取はゆで卵、生卵どちらの摂取が有用か？ 卵タンパク質は、運動後の筋タンパク質合成率の上昇を促進するため、運動からの回復期に摂取することにより、運動トレーニングに対する骨格筋の適応反応をサポートする。これまで、運動後の筋タンパク質合成に対する卵タンパク質の調理の影響は不明であった。本研究では、運動後の回復期にゆで卵または生卵を摂取した場合の食後の筋原線維タンパク質合成率への影響を比較した。The Journal of Nutrition誌オンライン版2022年8月9日号の報告。 ≫Bibgraphで続きを読む COVID-19疾患感受性遺伝子DOCK2の重症化機序とは～日本人集団大規模ゲノム分析 COVID-19の重症化の要因を宿主遺伝学的に明らかにすることは、新たな課題の1つである。「コロナ制圧タスクフォース」は、日本全国100以上の医療機関が参加し、2022年7月末時点で6,000人以上のCOVID-19患者の協力を得て、日本人集団大規模ゲノム分析を実施した。Nature誌オンライン版2022年8月8日号の報告。 ≫Bibgraphで続きを読む なぜ、若年層での脳卒中発症率が上昇しているのか いくつかの研究では，若年層（55歳未満）での脳卒中発症率の増加が報告されているが、多くの場合、行政データにのみ依存しており、詳細な検討が不十分であった。2002年4月～2018年3月に英国オックスフォードシャー（平均人口：9万4,567人）を対象に、前向き人口ベースの発症率調査が実施された。JAMA誌2022年8月9日号の報告。 ≫Bibgraphで続きを読む 身体活動が変形性膝関節症に及ぼす影響 2005年～20年に英語で発表された原著論文（レビュー論文）に限定し、身体活動が変形性膝関節症の構造的進行にどのように関連するかについての一次エビデンスをまとめたナラティブレビュー、システマティックレビューおよびメタ解析が行われ、その概要が報告された。European Journal of Rheumatology誌オンライン版2022年8月9日号の報告。 ≫Bibgraphで続きを読む 抗血栓療法の周術期管理～米国胸部疾患学会臨床実践ガイドライン 抗血栓療法の周術期管理に関する米国胸部疾患学会の臨床実践ガイドラインは、長期経口抗凝固療法または抗血小板療法を受けている患者で、選択的手術/処置を必要とする患者の周術期管理に関する43項目の患者・介入・比較対象・結果（PICO）の質問に対処するために作成されている。本ガイドラインの概要が紹介された。Chest誌オンライン版2022年8月10日の報告。 ≫Bibgraphで続きを読む 知見共有へ アンケート：ご意見箱 ※新規会員登録はこちら ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.12（2022年8月11日号） 慢性腰痛を軽減する最良の運動オプションとは～RCTのネットワークメタ解析　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.11（2022年8月4日号） サル痘の臨床的特徴～最新症例報告　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.10（2022年7月28日号） 小児におけるオミクロンに対するファイザー社製COVID-19ワクチンの有効性　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.9（2022年7月21日号） 慢性便秘症に効果的な食物繊維摂取量は？：RCTの系統的レビュー＆メタ解析　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.8（2022年7月14日号） COVID-19後遺症の有病率、その危険因子とは　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.7（2022年7月7日号） 糖尿病の有無が影響するか、心不全に対するエンパグリフロジンの臨床転帰　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.6（2022年6月30日号） 老化をあざむく方法は？　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.5（2022年6月23日号） 座位時間と死亡率および心血管イベントとの関連性：低～高所得国での違いはあるか？　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.4（2022年6月16日号） 乳製品やカルシウム摂取量と前立腺がんの発症リスクの関連性：前向きコホート研究　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.3（2022年6月9日号） 運動は脳内RNAメチル化を改善し、ストレス誘発性不安を予防する　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.2（2022年6月2日号） 6〜11歳の子供におけるmRNA-1273Covid-19ワクチンの評価　≫その他4本 ヒポクラ × マイナビ Journal Check Vol.1（2022年5月26日号） SARS-CoV-2オミクロンBA.2株の特性評価と抗ウイルス感受性　≫その他4本