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21の高所得国、中所得国および低所得国の15万5722例の修正可能な危険因子、心血管疾患および死亡率（PURE研究） 前向きコホート研究
Modifiable risk factors, cardiovascular disease, and mortality in 155 722 individuals from 21 high-income, middle-income, and low-income countries (PURE): a prospective cohort study
Lancet . 2020 Mar 7;395(10226):795-808. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32008-2. Epub 2019 Sep 3.
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上記論文の日本語要約
【背景】世界で共通の修正可能な危険因子が心血管疾患と死亡率に及ぼす作用の推定の大部分が、異なる方法を用いた別々の研究データに基づいている。Prospective Urban Rural Epidemiology（PURE）研究は、経済水準で層別化した21カ国（5大陸）で、修正可能な危険因子が心血管疾患および死亡率に及ぼす作用を前向きに測定するのにほぼ同じ方法を用いてこの欠点を克服している。
【方法】この国際共同前向きコホート研究では、高所得国（HIC）、中所得国（MIC）および低所得国（LIC）21カ国から登録した、心血管疾患の既往歴がない参加者15万5722例を対象に、14の修正可能な危険因子と死亡率・心血管疾患の関連を調査した。この論文の主要評価項目は、心血管疾患事象（心血管死、心筋梗塞、脳卒中および心不全と定義）および死亡率とした。有病率、ハザード比（HR）および行動因子クラスター（喫煙週間、血圧、アルコール、食事法、運動および塩分摂取など）、代謝因子（脂質、血圧、糖尿病、肥満など）、社会経済的および心理社会的因子（教育、うつ症状など）、握力、家庭内および環境汚染と関連を示す心血管疾患と死亡率の人口寄与割合（PAF）を明らかにした。多変量Coxフレイルティモデルを用いて危険因子と転帰の関連を証明し、コホート全体ではPAFを用いて、このほか国の所得水準別の分類別でこの関連を明らかにした。
【結果】2005年1月6日から2016年12月4日野間に、15万5722例を組み入れ、追跡子て危険因子を測定した。1万7249例（11.1％）がHIC、10万2680例（65.9％）がMIC、3万5793例（23.0％）がLICから組み入れた参加者であった。試験全体の対象者でみた心血管疾患と死亡の約70％が修正可能な危険因子によるものであった。代謝因子が心血管疾患の最も大きな危険因子（PAFの41.2％）で、高血圧が最大であった（PAFの22.3％）。クラスターとして、行動危険因子のほとんどが死亡の寄与因子（PAFの26.3％）であったが、最も大きな危険因子は低学歴であった（PAFの12.5％）。大気汚染に心血管疾患のPAFの13.9％との関連が見られたが、この解析では異なる統計手法を用いた。MICとLICで、家庭内空気汚染、質の悪い食生活およぎ低握力がHICよりも心血管疾患および死亡率に大きな作用を及ぼしていた。
【解釈】ほとんどの心血管疾患と死亡が数少ない共通の修正可能な危険因子によるものであった。世界の広範囲にわたって影響を及ぼす因子（高血圧、学歴など）がある一方で、国の経済水準によって異なる因子（家庭内空気汚染、質の悪い食生活）もあった。健康政策には、世界的に心血管疾患や死亡率を回避するのに最も大きな効果がある危険因子に焦点を当て、さらに、特定の国に大きな重要性がある危険因子に力を入れるべきである。
第一人者の医師による解説
低所得国では教育年数や大気汚染の影響大 日本への適用には注意
山岸 良匡筑波大学医学医療系社会健康医学教授・茨城県西部メディカルセンター／磯 博康 大阪大学大学院医学系研究科公衆衛生学教授
MMJ. December 2020;16(6):180
本論文のPURE研究は、21カ国の一般集団において、14の介入可能な循環器危険因子について、循環器病や全死亡との関連および寄与リスクを示すことを目的としている。従来、このようなテーマについては各国で別々の手法を用いたコホート研究が行われてきたが、本研究は、21カ国で統一した手法で行ったことを1つの売りとして、特にそれらの関連や寄与危険度が国の富裕度（所得）で異なるか、という点に焦点を当てている。
実際、14の危険因子は、国の富裕度によって分布が大きく異なることが示された。論文では危険因子の関連の強さの比較について（行動関連危険因子では喫煙が最も関連が強いなどといった）議論がなされているが、これについては危険因子の定義によって結果が異なる可能性に留意する必要がある。それよりも、それらの関連の強さが国の富裕度によって異なることを示した点が本研究の重要な知見と言える。例えば全死亡について、高所得国では喫煙との関連が強いのに対し、低所得国ではアルコールや教育年数との関連が強い、などである。寄与リスクの観点からは、循環器病の71%が介入可能な危険因子によるものであり、その割合は低所得国の方が高い、すなわち介入の余地が大きいことが示されている。そのほか、循環器病、心筋梗塞、脳卒中ごとの各危険因子の寄与の違いや、それらの国の富裕度による違い（低所得国では教育年数、食事、家庭レベルの大気汚染の影響が大きい）など、興味深い知見が得られている。
公衆衛生学的には興味深い論文であるが、日本人の読者にとって注意が必要なのは今回の参加国である。例えば、本研究の高所得国（カナダ、サウジアラビア、スウェーデン、アラブ首長国連邦）には米国や西欧諸国は含まれていない。東アジアでは中国が中所得国として含まれているが、日本や韓国、台湾、シンガポールなどは含まれていない（このため、食塩摂取量は中国が含まれる中所得国で最も高い）。したがって、本研究の特記すべき成果は、グローバルに共通する強力な危険因子（高血圧、喫煙、食事など）と、国の富裕度により寄与が異なる危険因子（教育年数や大気汚染など）の存在を示したことといえる。日本では、PUREの各国とは、危険因子の分布だけでなく疾病構造（欧米と比較して脳卒中が多く心筋梗塞が少ない）も異なる(1)ことを念頭に置く必要があり、わが国のことは自国のデータで論じる必要がある。日本にも同様に危険因子の寄与リスクを算出した研究(2)があり、喫煙と高血圧の寄与が大きいことが示されているが、より最近のデータを用いてPUREの結果と対比することが有用であろう。
1. Brunner E, et al. (Ed) Health in Japan: Social Epidemiology of Japan since the 1964 Tokyo Olympics. Oxford University Press 2020.
2. Ikeda N, et al. Lancet. 2011;378(9796):1094-1105.
