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Association between low density lipoprotein and all cause and cause specific mortality in Denmark: prospective cohort study BMJ. 2020 Dec 8;371:m4266. doi: 10.1136/bmj.m4266. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【目的】一般集団で、低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）値と全死因死亡との関連、全死因死亡リスクが最も低くなるLDL-C濃度を明らかにすること。 【デザイン】前向きコホート研究。 【設定】デンマークで2003年から2015年の間に組み入れた追跡期間中央値9.4年のコペンハーゲン一般集団研究（Copenhagen General Population Study）。 【参加者】全国デンマーク国民登録システムから無作為に抽出した国民。 【主要評価項目】死亡リスクに関連を示すベースラインのLDL-C値を連続尺度（制限付き3次スプライン）およびCox比例ハザード回帰モデルを用いて先験的に定義した百分位分類で評価した。全死因死亡を主要評価項目とした。死因別死亡（心血管、がん、その他死因による死亡）を副次評価項目とした。 【結果】20-100歳の国民10万8243例のうち1万1376例（10.5％）が対象期間中に死亡した（年齢中央値81歳）。LDL-C値と全死因死亡リスクとの関連はU字形であり、低値および高値で全死因死亡リスクが高かった。LDL-C濃度3.4～3.9mmol/L（132～154mg/dL、第61-80百分位数）と比較すると、全死因死亡率の多変量補正ハザード比は、LDL-C濃度1.8mmol/L未満（70mg/dL未満、第1～5百分位数）で1.25（95％CI 1.15～1.36）、LDL-C濃度4.8mmol/L超（189mg/dL超、第96～100百分位数）で1.15（同1.05～1.27）だった。全死因死亡リスクが最も低いLDL-C値は、全体および脂質低下療法非実施下で3.6mmol/L（140mg/dL）であったのに対して、脂質低下療法実施下では2.3mmol/L（89mg/dL）であった。男女、全年齢層、がんとその他の死因による死亡でほぼ同じ結果が見られたが、心血管死ではこの結果は見られなかった。程度を問わないLDL-C値の上昇で心筋梗塞リスクが上昇した。 【結論】一般集団で、LDL-C低値または高値で全死因死亡リスクが上昇し、全死因死亡リスクが最も低くなるLDL-C値は3.6mmol/L（140mg/dL）であることが明らかになった。 第一人者の医師による解説 軽度上昇で治療開始ではなく　アテローム性動脈硬化症の絶対リスクの評価が重要 平田 健一　神戸大学大学院医学研究科循環器内科学分野教授 MMJ. June 2021;17(3):83 LDLコレステロール(LDL-C)は動脈硬化性心血管疾患の危険因子であり、血中LDL-Cの高値は将来の心血管イベント発症のリスクとなることが知られている。また、脂質低下薬によるLDL-Cの低下が将来の動脈硬化性心血管イベントのリスクを低下させることが多くのランダム化比較試験により明らかとなっている。しかし、LDL-Cの値と全死亡率の関係について検討した研究では、結論が一致していない。 本研究では、コペンハーゲン市在住のデンマーク国民を対象とした前向きコホート研究「Copenhagen General Population Study」のデータが用いられた。20〜100歳の市民をランダムに選び、2003〜15年に参加の協力が得られ た108,243人(参加率43%)を登録し、追跡調査を行い、LDL-C値と全死亡率や疾患別死亡率との関連性について検討した。 本研究の結果、アテローム性動脈硬化症のリスクが低いと思われる一般集団において、全死亡のリスクが最も低いLDL-C値は3.6mmol/L(140mg/dL)であり、その値より、LDL-Cが高値や低値となると、全死亡のリスクが上昇し、LDL-C値と死亡率の間にU字型の関係が認められた。これは、動脈硬化症のリスクが低い人においては、LDL-C値は約140mg/dLが至適であることを示すものであり、一般的に考えられているLDL-Cの至適値をかなり上回っていた。がんやその他の死亡率についても同様の結果であった。一方、今までの報告のとおり、LDL-C値の上昇は、心筋梗塞および心筋梗塞による死亡のリスク上昇と強い正の相関を示しており、本研究の妥当性を裏付けていると考えられた。今回は、デンマークの白人の一般集団における結果であるが、脂質低下薬を服用していない若い韓国人を対象とした最近の研究でも本研究と同様の結果が示されている（1） 。 本研究は、「正常で健康な」レベルのLDL-C値を明らかにする重要な研究であり、LDL-C値の軽度な上昇のみで治療を開始するのではなく、脂質低下治療を開始するLDL-C値や時期を決定する際に、アテローム性動脈硬化症の絶対リスクを評価することが重要である。今後、多くの研究で同様の結果が確認された場合、臨床および公衆衛生に重要な影響を及ぼすと思われる。 1. Sung KC, et al. J Clin Med. 2019;8(10):1571.

Genome-edited, donor-derived allogeneic anti-CD19 chimeric antigen receptor T cells in paediatric and adult B-cell acute lymphoblastic leukaemia: results of two phase 1 studies Lancet. 2020 Dec 12;396(10266):1885-1894. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32334-5. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【結果】ゲノム編集したドナー由来同種CD-19標的キメラ抗原受容体発現（CAR）T細胞によって、臨床現場での即時使用が可能なCAR-T細胞製品の新たな形態がもたらされ、利用のしやすさや適応性が広がることになる。UCART19はそのような製品の一つで、小児と成人の再発または治療抵抗性B細胞急性リンパ性白血病で検討されている。多施設共同第1相試験2件で、小児と成人の再発または治療抵抗性B細胞急性リンパ性白血病に用いるUCART19の実行可能性、安全性および抗白血病活性を調べることを目的とした。 【方法】UCART19の安全性および抗白血病活性を評価する進行中の多施設共同第1相試験2件に小児および成人患者を組み入れた。全例にフルダラビンとcyclophosphamideを投与して（一部にアレツムマブ併用）リンパ球を枯渇させてから、小児にUCART19を1.1～2.3×10^6個/kg、成人に6×10^6個/kg、または用量漸増試験で1.8～2.4×10^8個投与した。主要評価項目は、初回投与とデータカットオフ時点の間に認められる有害事象とした。この試験は、ClinicalTrials.govにNCT02808442とNCT02746952で登録されている。 【結果】2016年6月3日から2018年10月23日の間に、2試験に小児7例および成人14例を組み入れ、UCART19を投与した。サイトカイン放出症候群が最も発言頻度の高い有害事象で、19例（91％）に認められ、そのうち3例（14％）がグレード3～4のサイトカイン放出症候群を来した。他の有害事象として、8例（38％）にグレード1または2の神経毒性、2例（10％）にグレード1の急性移植片対宿主病、6例（32％）にグレード4の遷延する血球減少が発現した。2例が治療のため死亡し、1例はサイトカイン放出症候群と併発した好中球減少性敗血症によるもので、もう1例は血球減少が持続する症例で肺出血が原因であった。21例中14例（67％）が完全寛解または投与28日後の造血機能回復が不十分な完全寛解を得た。アレツムマブを投与しなかった患者（4例）では、UCART19の増殖または抗白血病活性が認められなかった。奏効期間中央値は、同種幹細胞移植前に奏効が認められた14例中10例（71％）で4.1カ月であった。6カ月無増悪生存率が27％、全生存率が55％であった。 【解釈】この2件の試験は、悪性度の高い白血病の治療に用いる同種のゲノム編集したCAR-T細胞の実行可能性を初めて示したものである。UCART19は、複数の治療歴がある小児および成人の再発または治療抵抗性B細胞急性リンパ球性白血病の生体内で増殖および抗白血病活性を示し、安全性も管理可能であった。本試験の結果によって同種CAR-T細胞の分野が一歩前進し、UCART19は、急速に進行する疾患や自家CAR-T細胞療法が利用できない場合にも治療の機会をもたらすものである。 第一人者の医師による解説 ドナーのTリンパ球を用いる同種 CAR-T細胞の開発で　より多くの患者にCAR-T細胞療法の機会の増加を期待 金 裕花／森 鉄也　聖マリアンナ医科大学病院小児科 MMJ. June 2021;17(3):85 キメラ抗原受容体(chimeric antigen receptor; CAR)は、がん細胞が発現する抗原などを標的として作製された人工的受容体であり、CARを患者のTリンパ球に遺伝子導入したCAR-T細胞の輸注により、がん細胞に対する特異的な免疫応答による治療効果が期待される(自家CAR-T細胞療法)。 ほとんどのB細胞性急性リンパ芽球性白血病(acute lymphoblastic leukemia;ALL)患者のALL細胞に発現するCD19を標的とした自家CAR-T細胞は、再発・治療抵抗性のCD19陽性ALLに対し高い奏効割合(70〜90%)を示し、日本においても2019年5月に薬事承認された。一方で、自家CAR-T細胞の製造は複雑であり、時間を要し(少なくとも5〜6週)、1回の投与あたりの薬価は3,349万円(保険収載当時)と高額である。 本論文は、健常ドナーのTリンパ球を用いて製造されたCD19標的同種CAR-T細胞(UCART19)の再発・治療抵抗性のCD19陽性ALLに対する第1相試験の報告である。対象患者(小児7人、成人14人)には、リンパ球除去療法後にUCART19が輸注され、主要評価項目である有害事象などが評価された。最も頻度の高い有害事象はサイトカイン放出症候群であり、21人中19人(91%)に生じ、3人(14%)はグレード3以上であった。また、6人(32%)にグレード4の遷延する血球減少、2人(10%)にグレード1の急性移植片対宿主病を認めた。敗血症、肺出血により2人に治療関連死亡が生じた。輸注28日後に、14人(67%)に完全奏効、あるいは造血機能回復が不十分な完全奏効を認めた。6カ月無増悪生存率は27%、6カ月生存率は55%であった。リンパ球除去療法にアレムツズマブ*を使用しなかった4人では、UCART19の増殖および治療効果を認めなかった。UCART19は対応可能な安全性プロファイルのもとで、患者体内で増殖しALLに対する効果を発揮したことから、再発・治療抵抗性のCD19陽性ALL患者に対する同種CAR-T細胞療法の開発に有望な一歩を踏み出したと結論している。 患者ではなくドナーのTリンパ球を用いる同種CAR-T細胞の開発により、必要時に速やかに使用可能な既製(off-the-shelf)製剤として、より多くの患者にCAR-T細胞療法の機会が増加すると期待される。さらなる経験、評価の蓄積が待たれる。 *アレムツズマブ;リンパ球などが発現するCD52に対する抗体製剤であり、日本では同種造血幹細胞移植の前治療などに対する適応が薬事承認されている。

Association between conflicts of interest and favourable recommendations in clinical guidelines, advisory committee reports, opinion pieces, and narrative reviews: systematic review BMJ. 2020 Dec 9;371:m4234. doi: 10.1136/bmj.m4234. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【目的】利益相反と臨床ガイドライン、諮問委員会報告、意見記事、記述レビューに見られる好意的な推奨との関連を明らかにすること。 【デザイン】系統的レビュー。 【適格基準】利益相反と臨床ガイドラインや諮問委員会報告、意見記事（論説など）、記述レビューに見られる薬剤や医療機器の好意的な推奨（薬剤の推奨など）との関連を比較した研究。 【データ入手元】PubMed、Embase、Cochrane Methodology Register（開始から2020年2月まで）、参考文献一覧、Web of Scienceおよび灰色文献。 【データ抽出および解析】著者2人が個別にデータを抽出し、研究の方法論的な質を評価した。変量効果モデルを用いて統合相対リスクと95％信頼区間（CI）を推定した（相対リスク1超が、利益相反がある文書に好意的な推奨内容が見られる頻度が、利益相反がない文書よりも高いことを示す）。経済的および非経済的な利益相反を分けて解析し、4分類の文書を分けた解析（事前に予定）と合わせた解析（事後）を実施した。 【結果】臨床ガイドライン106報、諮問委員会報告1809報、意見記事340報および記述レビュー497報を解析した研究21件を対象とした。研究11件から非公開データを受領した（完全データ8件、要約データ3件）。研究15件から、比較した文書は利益相反以外の因子が異なるため、交絡のリスクが示された（異なる集団で異なる薬剤を使用するなど）。経済的利益相反と好意的な推奨の関連の相対リスクは、臨床ガイドラインで1.26（95％CI 0.93～1.69、86件を検討した研究4件）、諮問委員会報告で1.20（同0.99～1.45、629報を検討した研究4件）、意見記事で2.62（同0.91～7.55、284報を検討した研究4件）、記述レビューで1.20（同0.97～1.49、457報を検討した研究4件）だった。4種類の文書を合わせた解析から、この結果が裏付けられた（1.26、1.09～1.44）。専門分野ごとの利益を調査した研究1件で、ガイドラインの著者に放射線科医を含む場合とルーチンの乳がんの定期検診を推奨する場合との関連に関しては、相対リスク2.10（同0.92～4.77、臨床ガイドライン12件）だった。 【結論】著者らは、この結果は、経済的な利益相反に臨床ガイドラインや諮問委員会報告、意見記事（論説など）、記述レビューでの薬剤や医療機器の好意的な推奨との関連があることを示唆するものであると解釈する。このレビューの欠点に、解析対象とした研究に交絡因子があるリスクや文書の種類別の解析に統計誤差がある点がある。非経済的な利益相反が推奨に影響を及ぼすかは明らかになっていない。 第一人者の医師による解説 利益相反の徹底的排除は困難　適切な管理と関係者による自主的情報開示が重要 三浦 公嗣　慶應義塾大学病院臨床研究推進センター教授 MMJ. June 2021;17(3):93 医薬品や医療機器の使用などについて好意的な内容の診療ガイドライン、学会の委員会報告、意見などがあればその製品の販売促進に資することが期待できるし、実際、製薬会社などの営業活動ではそのような資料は頻繁に活用されてきた。学会や研究者としての社会的責任と、企業活動との連携に伴って生じる学会や研究者個人の利益が相反する状態である利益相反の結果として、真実が歪められることはあってはならない。そのため、例えば、携わる専門家の考え方がその内容に大きく関わることになる診療ガイドラインの策定においては、日本医学会が利益相反についての方針を示し、各学会が関係者の利益相反状況を管理するとともに、使用が推奨されている医薬品の製造販売企業が自ら開示している資料をつぶさに見ればそれらの専門家との経済的関係がわかる。一方、診療ガイドライン側から見てその企業と個別の専門家との経済的関係が明示的になることはほとんどないし、ましてや専門家による医薬品などに関する個人的意見について利益相反が管理されることはまずない。 純粋に医学的見地から医師が医薬品を処方するとして、その判断の基礎になる診療ガイドラインが経済的な影響を受けずに、医学的エビデンスに基づいて策定されることは極めて重要なことであり、関係者は襟を正して策定に臨むことが強く求められるが、本論文の著者らは診療ガイドラインなどと策定関係者の利益相反に関係があることが示されたとしている。 さらに、診療ガイドラインなどの基礎となる医学的エビデンスを紡ぐ過程においても利益相反の管理が進められてきた。従来、臨床研究の実施に際しては関与する研究者の利益相反の状況が掌握されてきたが、臨床研究と利益相反に関する不正事案が指摘されたこともあり、2018年に施行された「臨床研究法」では、医薬品や医療機器などの有効性・安全性を明らかにすることを目的とする臨床研究においてはより厳密な利益相反の管理が行われるようになった。 経済活動が高度に進む現代社会において利益相反は必然的に発生しており、それを徹底的に排除することは困難であることから、むしろ適切に管理していることが重要である。その基盤は関係者による自主的な情報開示にあり、それを承知した上で適切な医学的判断などが求められる傾向は一層強まっていくことが予想される。

Risk for Serious Infection With Low-Dose Glucocorticoids in Patients With Rheumatoid Arthritis : A Cohort Study Ann Intern Med. 2020 Dec 1;173(11):870-878. doi: 10.7326/M20-1594. Epub 2020 Sep 22. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【背景】関節リウマチ（RA）やその他の慢性疾患の管理に低用量グルココルチコイドが頻繁に用いられているが、長期投与の安全性は明らかになっていないままである。 【目的】安定した疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）療法を実施しているRAに用いる低用量グルココルチコイド長期投与による入院を要する感染症リスクを定量化すること。 【デザイン】後ろ向きコホート研究。 【設定】2006年から2015年のメディケア請求データおよびOptumの匿名化したClinformatics Data Martデータベース。 【患者】6カ月以上にわたって安定したDMARDレジメンを受けている成人RA患者。 【評価項目】逆確率重み付け（IPTW）法を用いてグルココルチコイド用量（非投与、5mg/日以下、5-10mg/日、10mg/日超）と入院を要する感染症との関連を評価し、重み付けモデルで1年累積発症率を推定した。 【結果】メディケアから17万2041例で24万7297件、Optumから4万4118例で5万8279件のデータを特定した。6カ月間の安定したDMARD療法後、メディケア患者の47.1％とOptum患者の39.5％がグルココルチコイドの投与を受けていた。メディケア患者の入院を要する感染症の1年累積発症率は、グルココルチコイド非投与で8.6％であったのに対して、5mg/日以下11.0％（95％CI 10.6～11.5％）、5～10mg/日14.4％（同13.8～15.1％）、10mg/日超17.7％（同16.5～19.1％）だった（いずれも非投与との比較のP＜0.001）。Optum患者の入院を要する感染症の1年累積発症率は、グルココルチコイド非投与で4.0％であったのに対して、5mg/日以下5.2％（同4.7～5.8％）、5～10mg/日8.1％（同7.0～9.3％）、10mg/日超10.6％（同8.5～13.2％）であった（いずれも非投与との比較のP＜0.001）。 【欠点】残存交絡およびグルココルチコイド容量の誤分類の可能性がある点。 【結論】安定したDMARD療法を受けている患者で、グルココルチコイドによって重篤な感染症リスクが用量依存的に上昇し、5mg/日の用量でさえ、わずかではあるが有意なリスクが認められた。臨床医は、低用量グルココルチコイドの便益とこのリスクの可能性のバランスをとるべきである。 第一人者の医師による解説 欧米に比べて小さい日本人　ステロイドを中止可能とする治療を模索すべき 山岡 邦宏　北里大学医学部膠原病・感染内科学主任教授 MMJ. June 2021;17(3):73 低用量ステロイドは関節リウマチ（RA）を含めた慢性疾患の治療において多く用いられている。しかし、その長期使用における安全性は明確となっていない。そこで、著者らは一定量の抗リウマチ薬で治療中のRA患者で長期間の低用量ステロイド使用と入院を要する重篤感染症の危険因子について後方視的研究を行った。解析には米国で65歳以上の高齢者と障害者を対象とした公的医療保険であるメディケア（平均年齢68.7歳）と米国大規模医療請求および統合実験室データベース（平均年齢57.6歳）であるOptum Clinformaticsの2つの異なるデータが用いられた。ステロイド用量を0mg/日（非使用）、5mg/日以下、5超～10mg/日、10mg/日超に分けてそれぞれのデータベース別に解析が行われた。6カ月間の一定量の抗リウマチ薬の使用が確認された患者でステロイド投与が行われていた割合はメディケア47.1％、Optum39.5％であった。1年後における入院を要した感染症の割合は、メディケアの場合、ステロイド0mg/日群の8.6％に対して5mg/日以下群で11.0％、5超～10mg/日群で14.4％、10mg/日超群で17.7％であった。一方、Optumでは、ステロイド0mg/日群の4.0％に対して、5mg/日以下群で5.2％、5超～10 mg/日群で8.1％、10mg/日群で10.6％であった。これらの結果より、米国の異なる2つの大規模データベースにおいてステロイドは用量依存的に入院を要する重篤感染症のリスクとなることが明らかとなり、たとえステロイドの用量が5mg/日以下でも0mg/日と比較すると有意にリスクが高いことが示された。 日本でもRA治療の実臨床ではいまだ多くの患者でステロイド投与が行われている。特に、疼痛・腫脹の制御目的に少量投与が年余にわたり行われていることがある。欧米では5mg/日以下であればRA患者では安全性が担保されているとされることが多いが、本論文からは一概にそうとは言えない。また、体重、体格指数（BMI）が欧米に比べて小さい日本人における低用量ステロイドの危険性は本論文以上である可能性を考慮して、他剤を用いてステロイドを中止可能とする治療を模索すべきであることを示唆している。

Detection of Pathogenic Variants With Germline Genetic Testing Using Deep Learning vs Standard Methods in Patients With Prostate Cancer and Melanoma JAMA. 2020 Nov 17;324(19):1957-1969. doi: 10.1001/jama.2020.20457. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【重要性】検出可能な生殖細胞系列変異があるがん患者が10％に満たず、これは病原性変異の検出が不完全であることが原因の一つになっていると思われる。 【目的】深層学習によってがん患者の病原性生殖細胞系列変異がさらに多く特定できるかを評価すること。 【デザイン、設定および参加者】2010年から2017年の間に米国と欧州で組み入れた前立腺がんと悪性黒色腫の2つのコホートの便宜的標本で、標準生殖細胞検出法と深層学習法を検討する横断的研究。 【曝露】標準法または深層学習法を用いた生殖細胞系列変異の検出。 【主要評価項目】主要評価項目は、がん素因遺伝子118個の病原性変異の検出能とし、感度、特異度、陽性適中率（PPV）および陰性適中率（NPV）で推定した。副次評価項目は、米国臨床遺伝・ゲノム学会（ACMG）が指定している治療可能な遺伝子59個および臨床的に重要なメンデル遺伝子5197個の検出能とした。感度および真の特異度は、標準基準がないため算出できなかったが、真陽性変異と真陰性変異の割合を推定することとし、いずれかの方法で有効と判断した全変異で構成された参照変異一式の中から各方法を用いて特定した。 【結果】前立腺がんコホートは1072例（診断時の平均［SD］年齢63.7［7.9］歳、欧州系857例［79.9％］）、悪性黒色腫コホートは1295例（診断時の平均［SD］年齢59.8［15.6］歳、女性488例［37.7％］、欧州系1060例［81.9％］）を組み入れた。深層学習法の法が標準法よりも、がん素因遺伝子の病原性変異が多く検出された（前立腺がん：198個 vs. 182個、悪性黒色腫：93個 vs. 74個）。感度は、前立腺がん94.7％ vs. 87.1％（差7.6％、95％CI 2.2～13.1%）、悪性黒色腫74.4％ vs. 59.2％（同15.2％、3.7～26.7％）、特異度は、前立腺がん64.0％ vs. 36.0％（同28.0％、1.4～54.6％）、悪性黒色腫63.4％ vs. 36.6％（同26.8％、95％CI 17.6～35.9％）、PPVは前立腺がん95.7％ vs. 91.9％（同3.8％、－1.0～8.4％）、悪性黒色腫54.4％ vs. 35.4％（同19.0％、9.1～28.9％）、NPVは前立腺がん59.3％ vs. 25.0％（差34.3％、10.9～57.6％）、悪性黒色腫80.8％ vs. 60.5％（同20.3%、10.0～30.7％）であった。ACMG遺伝子をみると、前立腺がんコホートでは両方法の感度に有意差がなかったが（94.9 vs. 90.6％［差4.3％、95％CI －2.3～10.9％］）、悪性黒色腫コホートでは、深層学習法の方が感度が高かった（71.6％ vs. 53.7％［同17.9％、1.82～34.0％］）。深層学習法はメンデリアン遺伝子でも感度が高かった（前立腺がん99.7％ vs. 95.1％［同4.6％、3.0～6.3%］、悪性黒色腫91.7％ vs. 86.2％［同5.5％、2.2～8.8％］）。 【結論および意義】前立腺がん患者と悪性黒色腫患者を組み入れた2つの独立のコホートから成る便宜的標本で、深層学習を用いた生殖細胞系列遺伝子検査による病原性変異検出の感度および特異度が、現行の標準遺伝子検査法よりも高かった。臨床転帰の観点からこの結果の意義を理解するには、さらに詳細な研究が必要である。 第一人者の医師による解説 バリアントの検出手法は　新たな手法によって改善する余地あり 水上 圭二郎（研究員）／桃沢 幸秀（チームリーダー）　理化学研究所生命医科学研究センター基盤技術開発研究チーム MMJ. June 2021;17(3):92 現在行われている遺伝学的検査の多くは、患者のDNAを次世代シークエンサーと呼ばれる機械を用いて解読し、そのデータをコンピュータを用いて解析することによって、患者の遺伝子における塩 基配列の違い(バリアント)を検出する。このようにして検出されたバリアント情報は、疾患との関連性などの臨床的な解釈を付与された後、検査結 果として報告される。医師はこの検査結果に基づき疾患の発症予測や予後判定、治療方針の決定などを行う。遺伝学的検査の過程をバリアント検出と臨床的な解釈付けの2つに分けた場合、一般的に前者は高い正確性があると認識されているため、多くの研究は後者に焦点を当てたものになっているのが現状である。 しかしながら、前者についても重要な研究が行われており、2018年にGoogle Brainチームという人工知能の研究チームより、DeepVariantというバリアント検出に深層学習を用いたソフトウエア が報告された1 。このソフトウエアは、次世代シークエンサーの生データからバリアントを検出するまでの途中過程で生じる画像を大量に学習し、未知のバリアント検出に利用するという、とてもユニークな手法を用いている。本研究では、前立腺がんとメラノーマ患者由来の大規模データを用いて、このソフトウエアとヒトゲノム解析において世界の中心的な役割を果たしてきているBroad Instituteが開発したGenome Analysis Toolkit(GATK)のHaplotypeCallerという現在最も汎用されているソフトウエアを、臨床的に重要な遺伝子のバリアントに着目し、バリアント保有者数 、感度 、特異度 、陽性・陰性的中率について比較した。 これら2つの手法を比較した結果、特にBRCA1/2などの遺伝性腫瘍関連遺伝子群において、DeepVariantは全評価項目において従来法のHaplotypeCallerに比べ性能が良いことが示された。例えば、前立腺がん患者データにおいて検出されたバリアント保有者は、DeepVariantで198人、従来法で182人だった。この要因の1つとして、DeepVariantでは集団において保有者が1人しかいないような極めて頻度が低いバリアントも高感度に検出できたことが挙げられる。一方、 DeepVariantだけ検出できないバリアントも存在したことから、検出感度を最大にするためには両者の併用も考慮する必要があるとしている。 以上のように、バリアントの検出手法はすでに確立されたものと一般的には考えられているが、深層学習など新たな手法を用いることによってま だまだ改善する余地が残されていることが、本論文では示されていた。 1. Poplin R, et al. Nat Biotechnol. 2018;36(10):983-987.

First line drug treatment for hypertension and reductions in blood pressure according to age and ethnicity: cohort study in UK primary care BMJ. 2020 Nov 18;371:m4080. doi: 10.1136/bmj.m4080. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【目的】英国（UK）高血圧臨床ガイドラインで年齢と民族性に基づき推奨される治療を現在日常診療で実施される降圧治療にそのまま置き換えることができるかを検討すること。 【デザイン】観察コホート研究。 【設定】2007年1月1日から2017年12月31日までの英国のプライマリケア。 【参加者】アンジオテンシン変換酵素阻害薬・アンジオテンシン受容体遮断薬（ACEI/ARB）、カルシウム拮抗薬（CCB）、チアジド系薬の新規使用者。 【主要評価項目】年齢（55歳未満と55歳以上）、民族性（黒人と非黒人）で層別化したACEI/ARBとCCBの新規使用者で、追跡12、26、52週時の拡張期血圧の変化量を比較。CCB新規使用者とチアジド系薬新規使用者の比較を副次的解析とした。負の転帰（帯状疱疹）を用いて残存交絡を検出し、一連の正の転帰（期待される薬剤の効果）を用いて、予想した関連がこの試験デザインで特定できるかを明らかにした。 【結果】追跡調査の最初の1年間で、ACEI/ARB新規使用者8万7440例、CCB新規使用者6万7274例、チアジド系薬新規使用者2万2040例を組み入れた（1例当たりの血圧測定回数中央値4回［四分位範囲2～6回］）。糖尿病がない非黒人では、55歳未満で、CCB使用によって12週時の拡張期血圧がACEI/ARB使用よりも1.69mmHg低下し（99％信頼区間－2.52～－0.86）、55歳以上では0.40mmHg低下した（－0.98～0.18）。糖尿病がない非黒人の年齢をさらに細かく6つに分類した下位集団解析では、75歳以上でのみ、CCB使用による拡張期血圧低下度がACEI/ARB使用よりも大きかった。糖尿病がない患者のうち、黒人ではCCB使用による拡張期血圧低下度がACEI/ARB使用よりも大きく（低下量の差2.15mmHg［－6.17～1.87］）、これに対応する非黒人の低下血圧値の差は0.98mmHg（－1.49～－0.47）だった。 【結論】糖尿病がない非黒人では55歳未満と55歳以上ともに、CCM新規使用とACEI/ARB新規使用で同等の血圧低下が得られた。糖尿病がない黒人では、CCB新規使用者の方がACEI/ARB新規使用者よりも数値的に血圧が大きく低下したが、両年齢群ともに信頼区間の重複が見られた。この結果から、現在英国で高血圧の1次治療に用いられているアルゴリズム法からは、十分な血圧低下が得られないと思われる。治療推奨に特定の適応を設けることを考慮できるであろう。 第一人者の医師による解説 生活習慣が血圧に大きく影響　降圧薬の選択に年齢や人種は重要視されなくなる 平和 伸仁　横浜市立大学附属市民総合医療センター腎臓・高血圧内科部長 MMJ. June 2021;17(3):82 高血圧は、脳心血管病死亡の最大の危険因子である。そこで、脳心血管病を予防するため高血圧治療ガイドラインが作成されているが、各国のエビデンスや重視するポイントにより、異なった推奨がなされる場合がある。英国のガイドラインでは、（2型）糖尿病でない高血圧患者の第1選択薬として、黒人では年齢に関係なくCa拮抗薬（CCB）を推奨している。一方、非黒人では55歳未満でアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬 (ACEI)またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）を、55歳以上ではCCBを推奨している。 本研究は、英国のプライマリケアにおける新規に降圧薬（CCB、ACEI、ARB、サイアザイド系利尿薬 )を開始する高血圧患者を対象として、降圧薬による治療前、治療12、26、52週間後の収縮期血圧を確認し、英国ガイドラインによる第1選択薬の推奨が適切かどうかについて同国の臨床データベースを用いたコホート研究である。 87,440人のACEI/ARB、67,274人のCCB、22,040人のサイアザイド新規使用者が抽出され１年間観察された。降圧効果の比較は、傾向スコアマッチング法を用いて検討された。まず、年齢基準が妥当かについての検討がなされた。非糖尿病で55歳未満の患者では、治療12週でACEI/ARBよりもCCBによる治療の方が降圧効果が高く、収縮期血圧の低下が大きかった（―1.69 mmHg；95％ CI, ―2.52～―0.86）。しかし、26週および52週後には、両群間で差を認めていない。55歳以上においても、ACEI/ARBとCCBの間で降圧効果の差を認めていない。年齢をカテゴリー化して検討すると、75歳以上の後期高齢者でのみ、CCBがACEI/ARBよりも全経過を通じて降圧効果が高かった。次いで、人種に関する検討がなされ、CCBとACEI/ARBの降圧度は、黒人において12週でCCBの方が大きかったが、その後は消失している。なお、黒人において、12週および26週でCCBの降圧効果はサイアザイドよりも高かったが、52週後には同等となっている。 2004年から英国のガイドラインでは55歳を年齢の「しきい値」としていたが、世界のガイドラインではあまり採用されていない考え方である。今回の研究結果もこの「しきい値」を支持しない結果であった。また、人種による差もあまり大きな影響を与えていないことが示された。現代ではさまざまな人種が混じり合っていること、そして、生活習慣が血圧に大きく影響を与えることから、降圧薬を選択する際に、年齢や人種はあまり重要視されなくなる可能性がある。日本における積極的適応疾患のない高血圧患者への第1選択薬は、CCB、ARB、ACEIに加えて、少量のサイアザイド系利尿薬であることを再確認しておいていただきたい。

Associations between high temperatures in pregnancy and risk of preterm birth, low birth weight, and stillbirths: systematic review and meta-analysis BMJ. 2020 Nov 4;371:m3811. doi: 10.1136/bmj.m3811. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【目的】妊娠中の高気温曝露によって早産、出生児低体重および死産のリスクが上昇するかを評価すること。 【デザイン】系統的レビューと変量効果メタ解析。 【データ入手元】2018年9月までに検索し、2019年8月に更新したMedlineおよびWeb of Science。 【選択試験の適格基準】高気温曝露と早産、出生時低体重および死産の関連を検討した臨床試験。 【結果】1万4880件の記録と論文175報の全文をふるいにかけた。27カ国で実施した研究70件を対象とし、27カ国中7カ国が低・中所得国であった。47件中40件で、高気温の方が低気温よりも早産の発生頻度が高かった。曝露を熱波、摂氏1度の上昇、温度閾値で分類した。変量効果メタ解析で、早産のオッズが摂氏1度上昇当たり1.05倍（95％CI 1.03～1.07）、熱波の期間中に1.16倍（同1.10～1.23）になった。28件中18件で、高気温に出生時体重減少との関連が見られたが、統計学的な異質性が大きかった。死産を検討した全8件で、気温と死産の関連が認められ、気温摂氏1度上昇当たり死産が1.05倍（同1.01～1.08）になった。社会経済的地位が低い女性や極端な年齢の女性で、気温と転帰の関連が最も大きかった。複数の温度単位や時間差のある解析のため、試験間や状況間の比較が困難であった。 【結論】要約効果量がいくぶん小さかったが、高気温曝露はよく見られ、その転帰は人々の健康を左右する重要な因子である。社会経済的地位と試験転帰のつながりから、低・中所得国でリスクが最も大きくなることが示唆される。地球温暖化に伴う気温上昇が子どもの健康に重大な影響を及ぼすと思われる。 第一人者の医師による解説 妊婦への気温影響の解明で　周産期医療成績の改善につながる可能性 林田 慎哉　総合母子保健センター愛育病院新生児科部長・副院長 MMJ. June 2021;17(3):89 世界の平均気温は上昇を続けており、異常気象だけでなく公衆衛生面への影響も懸念される。体温調整が困難となりやすい妊婦ではその影響は強く、冷房を利用できない環境にいる低所得層ではさらに強まる可能性がある。過去にも妊娠への気温の影響に関する系統的レビューは存在したが、対象の論文数や地域が限られていた。本論文では日本を含む27カ国の研究70件でメタ解析を行った。 早産に関しては、熱波（最高気温が平均最高気温を5℃以上上回る日が5日間以上連続）にさらされると1.16倍増加し、平均気温1℃上昇に伴って1.05倍増加していた。熱波曝露の時期に関しては、分娩直前に強く影響するという報告が多いが、妊娠初期でも影響するという報告もあった。当然予想されることであるが、カナダや英国など高緯度の国からは関連がないという報告が中心であった。同一国内での社会的階層による差をみると、高所得層より低所得層で影響が強いという報告が中心であった。また女児の方が気温上昇により早産となりやすい傾向がみられた。 低出生体重児に関しては、気温上昇により頻度が上昇したとする報告が多かった。出生体重を変数とした報告では、温度上昇で減少するという報告が多かったが、増加するという報告も複数みられた。全般的に出生体重への影響は、早産に比べるとやや不明確であった。 胎児死亡に関しては、8件の報告すべてで気温上昇や熱波による頻度の上昇が確認された。特に熱波にさらされた１週間以内で影響が強かった。日本からも興味深い報告がされている。1968年からの44年間で平均気温の上昇に伴い、胎児死亡に占める男児の割合が上昇し、出生男児の割合が低下したというものである。母体年齢上昇の影響も考えられるが、前後の年より平均気温が1～2℃高かった2010年の夏に男児の胎児死亡の割合が過去最高となっていたことから、気温上昇が直接影響している可能性が示唆された。 日本の全出生に占める極低出生体重児の割合は、20年近く0.7%台で安定しているが、沖縄県は1%と明らかに高く、鹿児島・宮崎・高知県なども0.9%前後と他の道府県に比べ高い水準で推移している。筆者は医療システムや切迫早産の管理方針の差などが原因と考えていたが、実は平均気温の差も影響しているのかもしれない。地球温暖化そのものに対して産科や新生児科ができることは少なそうだが、気温の妊婦への影響をより深く解明することで、周産期医療成績の改善につなげられるかもしれない。

Association Between Bariatric Surgery and All-Cause Mortality: A Population-Based Matched Cohort Study in a Universal Health Care System Ann Intern Med. 2020 Nov 3;173(9):694-703. doi: 10.7326/M19-3925. Epub 2020 Aug 18. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【背景】肥満減量手術後の死亡率は過去に調査されているが、コホート選択のバイアス、追跡調査の網羅性および交絡因子の収集によって結果の推定が制限されている。 【目的】肥満減量手術と全死因死亡の間の関連を明らかにすること。 【デザイン】一般住民を対象としたマッチドコホート研究。 【設定】カナダ・オンタリオ州。 【参加者】2010年10月から2016年12月の間に肥満減量手術を受けた患者1万3679例およびマッチさせた非手術患者1万3679例。 【介入】肥満減量手術。 【評価項目】主要評価項目は全死因死亡とし、原因別の死亡率を副次評価項目とした。患者を年齢、性別、BMIおよび糖尿病罹患期間でマッチさせた。 【結果】肥満減量手術を受けた患者1万3679例を非手術患者1万3679例とマッチさせた。追跡期間中央値4.9年後の全死因死亡率は、手術群1.4％（197例）、非手術群2.5％（340例）であり、手術群の方が全死因死亡の調整ハザード比（HR）が低かった（HR 0.68［95％CI 0.57～0.81］）。55歳以上の患者の絶対リスクが3.3％（CI 2.3～4.3％）低く、手術群の方が死亡ハザード比が低かった（HR 0.53［CI 0.41～0.69］）。男女でほぼ同じ相対的効果が認められたが、この関連は絶対的に男性の方が大きかった。このほか、肥満手術に心血管死亡率（HR 0.53［0.34～0.84］）とがん死亡率（HR 0.54［0.36～0.80］）の低下との関連が認められた。 【欠点】観察的デザインでは因果推論に限界がある点。 【結論】肥満減量手術によって全死因死亡率、心血管死亡率およびがん死亡率が大幅に低下した。手術群に見られた死亡率の低下は、ほとんどの下位集団でも有意であった。最も大きな絶対効果は、男性および55歳以上の患者に認められた。 第一人者の医師による解説 日本で保険適用のある腹腔鏡下スリーブ状胃切除術　長期的効果が明らかになることを期待 山内 敏正（教授）／庄嶋 伸浩（特任准教授）　東京大学医学部附属病院糖尿病・代謝内科 MMJ. June 2021;17(3):84 全死亡は重要なアウトカムであり、代謝指標や、がんなど肥満に関連する健康障害を反映する。減量・代謝改善手術は、数百～数千人規模の30以上の研究において、全死亡リスクを2～8割低下させることが報告されている。例えば、Swedish Obese Subjects（SOS）研究によると、肥満症の外科的治療群では内科的治療群に比べ全死亡（ハザード比［HR］, 0.77）、心血管死（0.70）、がん死（0.77）のリスクが低下し、補正後余命中央値が3年長かった（1）。 本論文は、カナダ・オンタリオ州保健データベースを活用し、減量・代謝改善手術と全死亡の関連を検討したコホート研究の報告である。手術群と非手術（対照）群は年齢、性別、BMI、糖尿病の病歴でマッチングされ、さらに社会的経済的状況などでバイアスが補正された。減量・代謝改善手術としてルーワイ胃バイパス術（RYGB）が87.3％に、スリーブ状胃切除術が12.7％に実施され、手術群では全死亡（HR,0.68）、心血管死（0.53）、がん死（0.54）のリスクが低く、特に55歳以上において全死亡のリスクが低かった（HR,0.53）。これらの結果から、胃バイパス術による肥満症の改善は死亡リスクを低下させる可能性が示された。今後、軽度な肥満症、若年成人や高齢者の肥満症において、さらに日本で保険適用のある腹腔鏡下スリーブ状胃切除術に関して、肥満症手術の死亡に対する長期的な効果が明らかとなることが望まれる。 日本では、6カ月以上の内科的治療によっても十分な効果が得られないBMI 35kg/m2以上で、糖尿病、高血圧、脂質異常症、または睡眠時無呼吸症候群のうち1つ以上を合併した高度肥満症に対して、腹腔鏡下スリーブ状胃切除術が2014年に保険収載され、20年に適応拡大された。 日本肥満症治療学会（龍野一郎 理事長）、日本糖尿病学会（植木浩二郎 理事長）、日本肥満学会（門脇 孝理事長）の監修による「日本人の肥満2型糖尿病患者に対する減量・代謝改善手術に関するコンセンサスステートメント」で、2型糖尿病に対する減量・代謝改善手術 の 適応基準 とし て、受診時BMI 35kg/m2以上の2型糖尿病で、糖尿病専門医や肥満症専門医による6カ月以上の治療でもBMI 35kg/m2以上が継続する場合、血糖コントロールの状態に関わらず減量・代謝改善手術が治療選択肢として推奨されている。また受診時BMI32 kg/m2以上の2型糖尿病では、糖尿病専門医や肥満症専門医による治療で、6カ月以内に5%以上の体重減少が得られないか得られても血糖コントロールが不良な場合（HbA1c 8.0％以上）には、減量・代謝改善手術を治療選択肢として検討すべきとされている。本ステートメントにより、減量・代謝改善手術がさらに安全で効果的に推進されている。 1. Carlsson LMS, et al. N Engl J Med. 2020;383(16):1535-1543.

Intravenous alteplase for stroke with unknown time of onset guided by advanced imaging: systematic review and meta-analysis of individual patient data Lancet. 2020 Nov 14;396(10262):1574-1584. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32163-2. Epub 2020 Nov 8. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【背景】発症時刻不明の脳梗塞は、血栓溶解療法の対象から除外されている。今回、このような患者で、画像バイオマーカーから救済可能な組織が特定できた場合に用いるアルテプラーゼ静注が安全かつ有効であるかを明らかにすることを目的とした。 【方法】2020年9月21日以前に公表された試験の個別被験者データの系統的レビューとメタ解析を実施した。灌流・拡散MRI、灌流CTまたはDWI-FLAIR1 MRIでミスマッチ所見が認められた発症時刻不明の成人脳梗塞患者を対象に、アルテプラーゼ静注を標準治療またはプラセボと比較した無作為化試験を適格とした。主要評価項目は、90日時の機能的転帰良好（修正ランキン尺度［mRS］0～1点、後遺症がなしを示す）とし、調整した無条件混合効果ロジスティック回帰モデルを用いて治療効果を推定した。90日時のmRS改善と患者個別の転帰（mRS 0～2点）を副次評価項目とした。安全性評価項目を死亡、重度の後遺症または死亡（mRS 4～6点）、症候性頭蓋内出血とした。本試験は、PROSPEROに登録されている（CRD42020166903）。 【結果】特定した抄録249報のうち、WAKE-UP、EXTEND、THAWS、ECASS-4の4試験が適格基準を満たした。4試験から843例分の個別被験者データが得られ、そのうち429例（51％）がアルテプラーゼ、414例（49％）がプラセボまたは標準治療に割り付けられていた。アルテプラーゼ群420例中199例（47％）、対照群409例中160例（39％）の転帰が良好であり（調整後オッズ比［OR］1.49［95％CI 1.10～2.03］、P＝0.011）、4試験の異質性は低かった（I^2＝27％）。アルテプラーゼに機能的転帰の有意な改善（調整後共通OR 1.38［95％CI 1.05～1.80］、P＝0.019）および患者個別転帰の高オッズ（調整後OR 1.50［同1.06～2.12］、P＝0.022）との関連が認められた。アルテプラーゼ群では90例（21％）に重度の後遺症または死亡（mRS 4～6点）が発生したのに対して、対照群では102例（25％）であった（調整後OR 0.76［同0.52～1.11］、P＝0.15）。アルテプラーゼ群の27例（6％）、対照群の14例（3％）が死亡した（調整後OR 2.06［同1.03～4.09］、P＝0.040）。症候性頭蓋内出血発生率は、アルテプラーゼ群の方が対照群よりも高かった（11例［3％］ vs. 2例［1％未満］、調整後OR 5.58［同1.22～25.50］、P＝0.024）。 【解釈】DWI-FLAIR画像または灌流画像でミスマッチが認められた発症時刻不明の脳梗塞で、アルテプラーゼ静注によって、プラセボまたは標準治療と比べて90日時の良好な機能的転帰が得られた。症候性頭蓋内出血リスクが上昇したが、全機能的転帰で純便益が認められた。アルテプラーゼ群の方がプラセボ群よりも死亡が多かったが、重度の後遺症または死亡が少なかった。 第一人者の医師による解説 DWI-FLAIRミスマッチまたはCT/MRI灌流画像は　アルテプラーゼ静注療法の適応判断に有用 秋山 武紀　慶應義塾大学医学部脳神経外科専任講師 MMJ. June 2021;17(3):77 アルテプラーゼ静注療法は、発症4.5時間以内の脳梗塞に対する重要な治療の1つとして普及している。しかし、起床時に症状を有することが確認されたものの正確な発症時刻を同定できない、いわゆるwake-up strokeも散見され、発症時刻不明であっても有効かつ安全な治療法が求められている。 本論文では、発症時刻不明または発症後4〜5時間を経過した脳梗塞に対し、画像診断により適応を判断しアルテプラーゼ静注療法を行った群とプラセボ群を比較した無作為化対照試験を系統的にレビューし、基準を満たした4試験（WAKEUP、EXTEND、THAWS、ECASS-4）から抽出した843人の個人データを用いてメタ解析を行った。患者背景は平均年齢68.5歳、女性38％、NIHSS中央値7点、治療判断のための画像診断は① DWIFLAIRミスマッチ（MRI拡散強調画像［DWI］で高信号域の領域はあるが、FLAIR画像で信号変化を認めない場合）または②灌流画像（MRI潅流画像またはCT灌流画像でのペナンブラ領域［灌流の低下はあるが、不可逆的な脳虚血に陥っていないと判断される領域］がある場合）が使用された。 結果は、90日後の予後良好（mRS 0-1）はアルテプラーゼ群47％、対照群39％と有意にアルテプラーゼ群で高かった（オッズ比,1.49）。有害事象では、症候性頭蓋内出血の発生率がアルテプラーゼ群3％と対照群1％未満に比べ有意に高かった。死亡率はアルテプラーゼ群の方が有意に高く（6％対3％）、アルテプラーゼ群の死亡の26％は症候性頭蓋内出血に起因した。しかし非自立・死亡であるmRS 3-6はアルテプラーゼ群の方が対照群よりも有意に少なく（35％対42％）、結論として、画像診断をガイドにアルテプラーゼ静注療法の適否を判断する方法の有効性が認められた。 本研究により発症時刻不明の脳梗塞に対し、より先進的な画像診断を追加することでアルテプラーゼ静注療法の適応を判断できることが明らかとなり、適応の範囲が広がった。脳卒中治療ガイドライン 2015（追補2019）では発症時刻不明の脳梗塞に対し、「頭部MRI拡散強調画像の虚血性変化がFLAIR画像で明瞭でない場合、アルテプラーゼ静注療法を行うことを考慮してもよい（グレードC1）」となっているが、近日改訂されるガイドラインでは灌流画像に関する追加記載、エビデンスレベルの変更が予想される。単純CT所見と発症時刻から治療適応を判断していた時代から、MRIやCTの灌流画像も求められる時代に突入したといえる。脳卒中診療体制の整備が進められる中、適切な治療を行うために、的確な画像診断を迅速に行える施設への転院搬送システムもより一層重要となることが予想される。 略号： NIHSS=National Institutes of Health Stroke Scale、DWI-FLAIR=diffusion weighted imaging-fluid attenuated inversion recovery、modified Rankin Scale=mRS.

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発展途上国、日本のへき地離島、大規模災害の被災地……。世の中には「医療の届かないところ」があります。NPOジャパンハートはそんなところに、無償で医療支援を行っています。ボランティアとして参加した医療従事者が、現地での活動内容などを報告します。 長期ボランティア医師（活動地：カンボジア） 私は医師になって1年目に初めてジャパンハートの手術活動に参加し、診療に使える機器が限られた環境での医療活動を見て以来、検査に頼らずに診療できるよう初期研修医として勉強を続けてきました。医師3年目になり、今回はカンボジアで長期ボランティア医師として活動に参加しました。医師としてはもちろん人としての気付きがありました。 初期研修病院での経験は力になっていた 私は北九州市の病院で初期研修を修了しました。ただ多忙のなかで十分に勉強できず自分自身が十分に成長できなかったのでは？と感じていました。しかし日々指導を受けたこと、検査が限られる環境での診療を想定して勉強してきたので、前回参加した時よりは患者さんを深く診ることができたと思います。個人で受講した院外勉強会の知識が役に立つこともありました。知識と経験が多いほど患者さんにより良いケアを提供できます。振り返ると1年目にジャパンハートに参加して現場を見ていたことが、モチベーションになったと感じています。 カンボジアで診た疾患は、基本的には日本で診る疾患と大きな違いはないと感じました。高血圧や糖尿病は多くの患者さんが罹患しているので詳しい知識を知っておくべきです。予防の観点から生活指導もできるとより良いと感じました。 医療とお金の問題は常に付き纏います。しかし本当に必要な検査を考えることは検査前確率を高めるため日頃から必要なので、日本でも重要視できたらと思います。またお金がない患者さんにも生活の中で治療を受けることを優先してもらうために、いかに説明して継続受診につなげるかも重要だと感じました。医学知識を説明することは誰でもできます。患者背景を鑑みた上で必要な治療を提案し患者さんに医療を受けてもらうことも医師の技量、つまり広い意味で患者さんを治療することなのだと考えています。 今回、院長のC先生に出会い、内科に限らず角膜異物除去や手術も行う姿をみて、私にとって海外で働く総合内科医のロールモデルとなりました。始めからお手上げではなく、私たち医師に経験と技術があれば患者さんに手間とお金の負担なく治療ができます。専門医でなくでも専門治療の知識をもつ、手技を経験することを積み重ねていけば一人でも多くの患者さんをこの病院で助けることができます。紹介状を書くことは簡単ですが、患者さんの負担を考えるとできるだけ自分で対応できる医師になりたいと思いました。 今後も、より多くの患者さんを安全に確実に治療できるように、勉強し成長してカンボジアにもどります。カンボジア人スタッフには本当に親切にしていただきました。皆とまた会いたいと強く思います。 （ジャパンハート 2020年5月18日掲載） ジャパンハートは、ミャンマー、カンボジア、ラオスで長期ボランティアとして活動してくれる医師を募集しています。 オンライン相談会を実施中です。「医療の届かないところに医療を届ける」活動に関心のある方は、ちょっとのぞいてみてください。 〉ジャパンハート オンライン相談会ページ

発展途上国、日本のへき地離島、大規模災害の被災地……。世の中には「医療の届かないところ」があります。NPOジャパンハートはそんなところに、無償で医療支援を行っています。ボランティアとして参加した医療従事者が、現地での活動内容などを報告します。 長期ボランティア医師（活動地：ラオス） ジャパンハート長期ボランティアでカンボジアで医師をしています。 今回、ラオスの「ウドムサイ甲状腺治療技術移転プロジェクト」を引き継ぐにあたり、感じたことをレポートさせていただきます。 診療活動を終えた帰りの飛行機の中、ふと見下ろせば広い山岳地帯が広がっていました。ここで生活する人々がちゃんとした医療を受けるために、必要なことは何か。どうすれば、言葉や文化の壁を超え、医療を伝承していけるようになるのか。これからのラオス甲状腺外来を任された私は、なんだか果てしない道のりを歩いていかなければならないようで、どうしたものかと考えていました。 先日ラオス、ウドムサイ県の甲状腺内科診療活動に参加しました。 この活動は医療過疎地であるラオス北部の山岳地帯に住む人々で、特に甲状腺疾患を持つ方に対して、定期的に診療を行い無償で薬を提供すると同時に、現地医療者に甲状腺治療技術を伝えるという「ウドムサイ甲状腺治療技術移転プロジェクト」です。 私はこのプロジェクトに初めて参加したのですが、以前からこの活動に携わっている、長期医師ボランティアのA先生にとっては、今回が最後の活動となりました。活動前から「ラオスの甲状腺外来を引き継ぎたい」と言われていました。 私は普段、カンボジアで診療活動を行なっており、様子を聞けば、ラオスの甲状腺診療も似たような状況であるように感じました。基本的な甲状腺機能の検査はできるがお金の関係で頻回の検査はできず、またそのほかの特殊な検査や針生検（針を刺して癌かどうかを調べる検査）ができないことは同じで、基本的な診療のやり方はいつもと変わらないから大丈夫だろう、と考えていました。 今回の活動はコロナウイルスの影響もあり、少し特別な状況となりました。 現地の政府から - 人が集まる状況を避けること - コロナウイルス感染流行国から来た医療者の活動は禁止 などの活動制限を受けました。 現地スタッフはその他にもコロナウイルスの対策として、患者に事前に症状や海外渡航歴などを電話で聞いたり、現地で感染対策を行なったりと様々な調整をおこなっており、自分が診療を行うために様々な準備をしてくれているという当たり前のことに改めて気づかされました。 活動を振り返ると、私は目の前の患者を診るのに精一杯でした。一方でA先生は英語が伝わらないラオス人ドクターに通訳を介して説明をし、一緒にエコーを行っていました。ラオス人ドクターからも信頼され堂々と活動される様子は、とても眩しく私の目に映りました。 自分で学び、自分で診療する方がよっぽど楽なのです。後輩の指導を日本語で行うことすらとてもエネルギーを使うのに、言葉が違いなかなかうまく伝わった気がしない上に、相手の文化に気を遣いながら教えるのは、ため息が出そうになることです。それでもA先生はひたすら伝え続けていました。ラオスに縁などないはずなのに。 A先生と参加できたからこそ、私はウドムサイのことをよく知ることができたと思います。早朝にウドムサイの町の中を一緒に走り、細やかな身体診察の方法を教えていただきました。そこで私は、ウドムサイの人々の生活を垣間見ることができました。 朝早くから家の周りの道路を掃除する人々。診察で気づいた、たくさんの仕事によって荒れてしまった掌。家族の病気の様子を心配そうに尋ねる付き添いの表情。そこで奮闘するドクターの姿。それぞれが家族や街を守るために生活している。なぜか私はウドムサイの人々や町を、近い存在に感じるようになりました。私はこの人たちの生活がちゃんと続くように、力になりたいと思う。 私にできることはほんの小さな手助け程度だろう。しかし私は、すでにA先生が積み重ねてきたものを引き受けてしまいました。この小さな積み重ねがラオスの人たちの生活を少しでも豊かにし、幸せをもたらしてくれるのだと信じて、私も積み重ねていき、そして後に続く人へ引き渡さねばならない。私たちが行なっていることはラオスの山奥の小さな町の中だけのことだが、こうやって受け渡していくことは、おそらく人類が医療をより高めながら伝承してきたのと同じ方法なのかもしれない。 ジャパンハートは「医療を届ける」団体です。医療とは伝承されていくものだと定義するのならば、「医療を届ける」とは患者を治療するだけでなく、伝承されるべき医療を残していくことも含まれるのではないだろうか。私はそう思います。 A先生のおかげでラオスが好きになりました。私は口下手で、説明が下手くそなのですが、私なりに積み重ねていき、自分の精一杯を込めて次の人へつなげていきたいと思います。 （ジャパンハート 2020年4月21日掲載） ジャパンハートは、ミャンマー、カンボジア、ラオスで長期ボランティアとして活動してくれる医師を募集しています。 オンライン相談会を実施中です。「医療の届かないところに医療を届ける」活動に関心のある方は、ちょっとのぞいてみてください。 〉ジャパンハート オンライン相談会ページ