「MMJ - 五大医学誌の論文を著名医師が解説」の記事一覧

Clinical Spectrum of Children with Acute Hepatitis of Unknown Cause N Engl J Med. 2022 Aug 18;387(7):611-619. doi: 10.1056/NEJMoa2206704. Epub 2022 Jul 13. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【背景】2022年1月以降、小児における原因不明の急性肝炎の報告が増加しています。症例は複数の大陸で報告されていますが、ほとんどは英国で報告されています。原因物質を特定するための調査が進行中です。血清に関連して、A型肝炎からE型肝炎ではなく、代謝的、遺伝的、遺伝的、先天的、または機械的原因を持たない、確認された急性肝炎の英国健康安全保障局の症例定義を満たす肝炎を持っていた1リットルあたり500 IUを超えるアミノトランスフェラーゼレベル。医療記録をレビューし、人口学的特徴、臨床的特徴、肝生化学的検査、血清学的検査、肝向性ウイルスやその他のウイルスの分子検査の結果、および放射線学的および臨床的転帰を文書化しました。結果は、状態の改善、肝移植、または死亡として分類されました。年齢の中央値は 4 歳 (範囲、1 ～ 7 歳) でした。一般的な症状は、黄疸 (93% の子供)、嘔吐 (54%)、下痢 (32%) でした。ヒトアデノウイルスの分子検査を受けた30人の患者のうち、27人（90％）が陽性でした。劇症肝不全は 6 人の患者 (14%) で発生し、その全員が肝移植を受けました。死亡した患者はいなかった。肝移植を受けた 6 人を含むすべての子供は退院した.この病気は確立されていません。 第一人者の医師による解説 アデノウイルス 41Fとアデノ随伴ウイルス 2型のツインデミックが関与か 森内 浩幸　長崎大学大学院医歯薬学総合研究科小児科学教授 MMJ.February 2023;19(1):6 2022年初頭、英国から原因不明の小児重症肝炎が多発していると報告され、世界を驚かせた。その後世界中から同様の症例が世界保健機関（WHO）に登録され、9月29日までに555例が集まったが、そのほとんどは地域的（スコットランド）・時間的（1～6月［ピーク 3～4月］）に集積していた。 本論文は英国の小児肝移植センターで2022年1月1日～4月11日に経験された重症急性肝炎44人の報告である。いずれも従来は健康な1～7歳児で、6人に肝移植が行われた。既知の原因は否定されたが、30人中27人（90％）でアデノウイルスが検出された。肝組織中にウイルス封入体やアデノウイルス抗原は検出されなかったが、肝組織粉砕液からは6人中3人でアデノウイルス DNAがPCR法で検出され、塩基配列よりアデノウイルス41Fと推定された。アデノウイルスは免疫健常宿主に肝炎を起こさず、41Fは胃腸炎ウイルスに過ぎない。その後も英国ではアデノウイルスが過半数の症例から検出され、その多くが41Fであった(1)。 その後の知見に基づく仮説はこうだ。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）予防策の緩和後、スコットランドにおいてアデノウイルス 41Fとアデノ随伴ウイルス 2型（AAV2）が同時流行した。AAV2は単独では増殖できず、ヘルパーウイルスを必要とし、アデノウイルスは代表的なヘルパーウイルスである。この2つのウイルスに同時感染した子どもの肝臓でAAV2が活発に増殖し、感染した肝細胞に対して宿主免疫系（特に細胞性免疫）が攻撃を加えることによって肝炎が起こる。このような免疫攻撃はある種のヒト白血球抗原（HLA）（DRB1*04:01）を有する人に起こりやすい。このHLA型は北欧に多く、スコットランド人の15.6％が保有する。スコットランドの研究では患児の多くからAAV2が検出されたが、健常対照児からは検出されなかった。また患児の89％が上述のHLA型であった(2)。 このような機序の肝炎には前例がある。D型肝炎ウイルスもB型肝炎ウイルスというヘルパーウイルスがいなければ増殖できず肝炎は起こせない。またウイルス性肝炎の多くは、ウイルスが直接肝細胞を破壊するのではなく、ウイルス感染肝細胞を宿主の細胞性免疫が認識して破壊する。そしてHLA型と感染症との相性も以前から知られている（HIV、C型肝炎など）。まだ完全に証明されたわけではないが、これが本当ならコロナ禍に生じた各 種感染症の疫学の乱れから起こったツインデミック（アデノウイルス 41FとAAV2）が起こした現象だったと言える。「新興感染症」が既知の2種類のウイルスと宿主の遺伝背景の組み合わせでも起こるかもしれないということだ。 1. Gong K, et al. Front Pharmacol. 2022;13:1056385. 2. Ho A, et al. medRxiv 2022.07.19.22277425.

Monkeypox Virus Infection in Humans across 16 Countries - April-June 2022 N Engl J Med. 2022 Aug 25;387(8):679-691. doi: 10.1056/NEJMoa2207323. Epub 2022 Jul 21. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 [背景] 2022 年 4 月以前は、サル痘ウイルスが風土病であるアフリカ地域以外では、ヒトのサル痘ウイルス感染はほとんど報告されていませんでした。現在、世界中で症例が発生しています。伝染、危険因子、臨床症状、および感染の転帰は十分に定義されていません。 -確認されたサル痘ウイルス感染。 [結果] 2022 年 4 月 27 日から 6 月 24 日の間に 16 か国の 43 か所で診断された 528 の感染を報告します。全体として、感染者の 98% がゲイまたはバイセクシュアルの男性で、75% が白人で、41% がヒト免疫不全ウイルスに感染していました。年齢の中央値は 38 歳でした。伝染は、感染者の 95% で性行為を介して発生した疑いがありました。この症例シリーズでは、95% の人に発疹があり (64% は 10 個未満の病変)、73% は肛門性器病変、41% は粘膜病変 (54 人は単一の性器病変) でした。発疹に先行する一般的な全身的特徴には、発熱 (62%)、無気力 (41%)、筋肉痛 (31%)、および頭痛 (27%) が含まれていました。リンパ節腫脹も一般的でした (56% で報告されました)。検査を受けた 377 人中 109 人 (29%) で性感染症の併発が報告されました。暴露歴が明らかな 23 人のうち、潜伏期間の中央値は 7 日 (範囲、3 ～ 20 日) でした。サル痘ウイルス DNA は、精液を分析した 32 人中 29 人で検出されました。全体の 5% の人に抗ウイルス治療が施され、70 人 (13%) が入院しました。入院の理由は疼痛管理であり、主に肛門直腸の重度の痛み（21 人）であった。軟部組織重複感染 (18);経口摂取を制限する咽頭炎 (5);眼病変 (2);急性腎障害 (2);心筋炎 (2);および感染制御目的（13）。死亡例は報告されていません。 [結論] このケース シリーズでは、サル痘はさまざまな皮膚科学的および全身的な臨床所見とともに現れました。サル痘が伝統的に風土病であった地域以外での症例の同時同定は、さらなる地域での広がりを封じ込めるために、症例の迅速な同定と診断の必要性を浮き彫りにしています。 第一人者の医師による解説 過去のサル痘と比べて非典型的な症状が多く　病歴などを詳細に聴取し積極的に診断すべき 谷口 俊文　千葉大学医学部附属病院感染制御部准教授 MMJ.February 2023;19(1):21 2022年4月前までサル痘（現在では世界保健機関［WHO］によりMpoxと名称変更）はアフリカ以外ではほとんど報告されなかったが、現在、世界中でみかけるようになった。本論文はその感染経路や危険因子、臨床的特徴などに関する報告である。サル痘は英国保健安全保障庁（UKHSA）の定義、すなわち病変からのサル痘 PCR陽性で確定診断している。 本研究では約2カ月間に英国を中心に16カ国から528人の感染者が報告された。サル痘患者の98％はゲイまたはバイセクシュアル男性で、2％は異性愛者であった。95%で性行為による感染が疑われた。9%が天然痘ワクチン接種の既往を報告。発疹（黄斑、膿疱、小水疱、痂皮）は95％に認められ、肛門、性器に最も多く（73％）、次いで体幹・上下肢（55％）、顔（25％）、手掌または足底（10％）であった。病変は10個以下が多く、5個以下は39％にみられた。その他の所見としては、性器潰瘍（10％）、直腸痛、直腸炎、テネスムスなどを伴う直腸粘膜病変（12％）、そして口腔咽頭症状（5％）などがみられた。発熱は62％と一般的であったが、すべての患者に全身性の前駆症状があったわけではない。時系列的な評価を受けた30人の患者では、最初の皮膚病変から追加の皮膚病変までの期間中央値は5日間であった。41％がHIVに感染しており、このうちほぼ全員が有効な抗 HIV薬で治療されていた。そしてサル痘の臨床症状は、HIV感染者と非感染者で同様であった。性感染症のスクリーニングを受けた患者の29%は、微生物学的に確定された性感染症を併発していた。全患者の13％が入院し、その多くは疼痛管理や軟部組織への2次感染のためであり、2人が心筋炎、1人が喉頭蓋炎を発症した。5％がサル痘に対する治療（テコビリマット、シドホビル外用など）を受けていた。 今回の流行におけるサル痘の典型的な特徴は、発疹と性器病変であり、後者は性的接触時の感染を反映している可能性がある。過去に報告されたサル痘と比べてあまり典型的ではない症状（単一の性器潰瘍、手掌と足底の病変など）が多いため、病歴などを詳細に取った上で積極的に診断する必要がある。WHOは最近、サル痘を世界的な健康上の緊急事態と宣言し、診断、検査、ワクチン接種、治療へのアクセスの迅速化を含む、効果的かつ公平な対応の必要性を強調している。 1. 循環器病の診断と治療に関するガイドライン；失神の診断・治療ガイドライン（2012 年改訂版） 2. Vyas A, et al. Int J Cardiol. 2013;167(5):1906-1911. 3. Sheldon R, et al. Eur Heart J. 2006;27(3):344-350.

Fractional Flow Reserve or Intravascular Ultrasonography to Guide PCI N Engl J Med. 2022 Sep 1;387(9):779-789. doi: 10.1056/NEJMoa2201546. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 [背景] 経皮的冠動脈インターベンション (PCI) の評価を受けている冠動脈疾患患者では、血行再建術とステント留置に関する意思決定のために、フラクショナル フロー リザーブ (FFR) または血管内超音波検査 (IVUS) によって手技をガイドできます。しかし、両方の目的に 1 つの方法のみを使用した場合の臨床転帰の違いは明らかではありません。血管造影) を 1:1 の比率で行い、FFR ガイドまたは IVUS ガイドのいずれかの手順を実行します。 FFR または IVUS を使用して、PCI を実行するかどうかを決定し、PCI の成功を評価する必要がありました。 FFR 群では、FFR が 0.80 以下の場合に PCI を実施することとした。 ＩＶＵＳ群では、ＰＣＩの基準は、７０％を超えるプラーク負荷を伴う３ｍｍ ２以下または３～４ｍｍ ２の最小管腔面積であった。主要転帰は、無作為化から 24 か月後の死亡、心筋梗塞、または血行再建術の複合でした。 IVUS 群と比較した FFR 群の非劣性をテストしました (非劣性マージン、2.5 パーセント ポイント)。 [結果] PCI の頻度は、FFR 群の患者で 44.4%、IVUS 群の患者で 65.3% でした。 24 か月の時点で、FFR 群の患者の 8.1% と IVUS 群の患者の 8.5% で主要転帰イベントが発生しました (絶対差、-0.4 パーセント ポイント; 片側 97.5% 信頼度の上限間隔、2.2 パーセント ポイント; 非劣性の P = 0.01)。シアトル狭心症アンケートで報告された患者報告のアウトカムは、2 つのグループで類似していた。心筋梗塞、または 24 か月での血行再建術。 (Boston Scientific から研究助成を受けた。FLAVOR ClinicalTrials.gov 番号 NCT02673424)。 第一人者の医師による解説 FFR 対 IVUS　我が国のプラクティスに与える影響は少ない 阿古 潤哉　北里大学医学部循環器内科学教授 MMJ.February 2023;19(1):10 冠動脈の内圧を測定し冠動脈の狭窄が生理学的に有意かどうかを判断する方法がfractional flow reserve（FFR）である。また、冠動脈の解剖学的狭窄を正確に評価する方法がintravascular ultrasonography（IVUS）である。両者は基本的には全く異なるものを評価しているが、いずれの検査法も経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受ける患者の評価において、冠動脈造影を補完する診断法であるという点では共通項があると言える。 今回報告されたFLAVOUR試験は、PCIガイド用の検査法としてFFRはIVUSに勝るかという臨床的疑問を解くべく計画された。FFRガイド PCIは冠動脈造影ガイドのPCIに比べ心血管イベントが少なくなるというデータがすでにある(1)。対するIVUSガイド PCIにはそのようなデータがないため、FFRガイドの優越性を検証する試験デザインが組まれた。しかし試験開始後に、IVUSガイド PCIは冠動脈造影ガイド PCIに比べ予後の改善がみられるというデータが複数報告されたため、FFRガイド PCIのIVUSガイド PCIに対する非劣性を検討するデザインに変更された。韓国と中国の18施設で中等度狭窄のある患者1,682人を組み入れ、FFRあるいはIVUSでPCI適応の有無を判断した。結果、FFR群では44.4％、IVUS群では65.3％の患者にPCIが実施された。24カ月時点の心血管イベント（死亡、心筋梗塞、再血行再建）発生率はFFRガイド群で8.1％、IVUSガイド群で8.5％であり、非劣性が示された。 生理的虚血の評価法であるFFRと、解剖学的形態の評価法であるIVUSを比較するというのは、ともすると非常にわかりにくい試験デザインである。そもそも、安定冠動脈疾患に対する治療法の選択において、PCIか内科的治療先行かという比較試験がいくつか行われたが、死亡、心筋梗塞などのいわゆるハードエンドポイントにおいて有意差をつけた臨床試験はない。その意味では、PCIのガイド方法の変化程度ではイベントに有意差が出ないであろうというのは十分に予想される結果である。非劣性を検証するデザインに変更されたために本試験の意味合いが少し不明確になったと言える。この結果をもって、冠動脈造影ガイド PCIが標準となっている多くの国の医療環境下では、FFRガイドでad-hoc PCI（診断目的の冠動脈造影に続いて実施するPCI）を行うことにお墨付きを与える形になるかもしれない。しかし、従来から基本的にPCIをIVUSなどの冠動脈イメージングガイド下で行っている我が国では、今回の試験結果が与えるインパクトはほとんどなさそうである。 1. Xaplanteris P, et al. N Engl J Med. 2018;379(3):250-259.

The global burden of cancer attributable to risk factors, 2010-19: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019 Lancet. 2022 Aug 20;400(10352):563-591. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01438-6. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 [背景]潜在的に修正可能な危険因子に起因するがんの負担の大きさを理解することは、効果的な予防および緩和戦略の開発に不可欠です。 2019 年の疾病、傷害、危険因子の世界的負担に関する研究（GBD）の結果を分析し、がん対策計画の取り組みを世界的に知らせました。 [方法] GBD 2019 の比較リスク評価フレームワークを使用して、行動、環境、および職業、および代謝の危険因子。世界がん研究基金の基準に基づいて、合計 82 のリスクと結果のペアが含まれていました。 2019 年の推定がん死亡数と障害調整生存年数 (DALY)、および 2010 年から 2019 年までのこれらの指標の変化が示されています。 % 不確実性区間 4.01-4.94) の死亡と 1 億 500 万 (95.0-116) の DALY を合わせて、がんによる全死亡の 44.4% (41.3-48.4) と 42.0すべての DALY の % (39·1-45·6)。男性では2.88百万（2.60-3.18）のリスクに起因する癌による死亡があり（すべての男性の癌による死亡の50.6％[47.8-54.1]）、1.58百万（1. 36-1.84) 女性のリスクに起因する癌による死亡 (全女性の癌による死亡の 36.3% [32.5-41.3])。 2019 年の両性を合わせたリスクに起因するがんによる死亡と DALY について、世界で最も詳細なレベルでの主要な危険因子は喫煙であり、アルコール使用と高 BMI がそれに続きました。リスクに起因するがんの負荷は、世界の地域と社会人口統計学的指標 (SDI) によって異なり、2019 年のリスクに起因するがんの DALY が低い SDI の場所では、喫煙、危険なセックス、アルコールの使用が 3 つの主要な危険因子でした。 SDI の場所は、上位 3 つの世界的な危険因子ランキングを反映しています。 2010 年から 2019 年にかけて、世界のリスクに起因するがんによる死亡は 20.4% (12.6-28.4) 増加し、DALY は 16.8% (8.8-25.0) 増加し、代謝の増加率が最も高かったリスク (34.7% [27.9-42.8] および 33.3% [25.8-42.0]).危険因子は、2010 年から 2019 年の間に最大の増加を示しました。これらの修正可能な危険因子への曝露を減らすことで、世界中のがん死亡率と DALY 率が低下し、政策は地域のがん危険因子負担に合わせて適切に調整する必要があります。[資金提供]ビル & メリンダ ゲイツ財団。 第一人者の医師による解説 がんの半数近くは対策可能な危険因子による予防が可能なことを明示 西原 広史　慶應義塾大学医学部腫瘍センターゲノム医療ユニット教授 MMJ.February 2023;19(1):22 予防医学的に対応可能な危険因子に起因するがんの発症頻度を把握しておくことは、がんの発症回避や早期発見・治療につながり、総合的ながん対策として重要である。世界の疾病・傷害・危険因子負荷研究（GBD）2019からは、204国・地域におけるがんの発症数・死亡数、障害調整生存年（DALY）(1)、危険因子(2)の2019年推計値、2010～19年の推移が報告されており、本論文はさらに、がんの発症にどのような危険因子がどの程度関わっているのかを明らかにした大変興味深い報告である。著者らは、がん発症との因果関係が証明されている危険因子（日常的な行動、生活環境・職業、代謝関連［食事、BMIなど］）とアウトカム（がん死亡など）の合計82のペア（がん23種類、危険因子34種類）を対象に、危険因子、がん種、地域別に2019年のがん死亡数、がんDALYを推計し、2010年の数値との比較を行った。 その結果、全体では、何かしらの危険因子に起因するがん死亡者の割合は、男性で50.6％、女性で36.3％であった。そのうちがん死亡とDALYへの影響が最も大きい危険因子は男女ともに喫煙であり、続いてアルコールとBMI高値であった。喫煙、大気汚染、職業因子は肺がん、アルコールは男性では喉頭・咽頭がんと消化管がん、女性では乳がんと消化管がん、薬物摂取歴は肝がん、食生活は消化管がん、BMI高値は男性では肝がんと消化管がん、女性で子宮がん、乳がんと強い関連が認められた。この結果は先行疫学研究の報告を裏付けるとともに、がんの発症機序を考えれば当然のことと言える。社会人口指数（SDI：収入、教育、出生率の混合指標）の低い地域では、高い地域に比べ、がん死亡者数が多く、感染対策なしの性交渉が高い危険因子となっているのはヒトパピローマウイルス（HPV）感染による子宮頸がんやヒト免疫不全ウイルス（HIV）による発がんが考えられる。2010～19年にかけて、危険因子に起因するがん死亡者数は20.4％、DALYは16.8％増加した。特に代謝関連リスクの上昇が顕著なのは世界的な生活レベル上昇とそれに伴う肥満や糖尿病者の増加に起因すると考えられる。 本研究は、がんの半数近くは対策が可能な危険因子によるものであり、がんは予防が可能であることを明示している。日本は年間約100万人の新規発症がん患者を抱える国3であり、がん予防対策は喫緊の課題である。近年は喫煙者が減っている一方で、肥満や糖尿病などの代謝関連疾患患者が増えており、こうした部分に対する集中的な対策が重要だと考えられる。 1. Global Burden of Disease 2019 Cancer Collaboration. JAMA Oncol.2022;8(3):420-444. 2. GBD 2019 Risk Factors Collaborators. Lancet. 2020;396(10258):1223-1249. 3. 最新がん統計（がん情報サービス）https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/summary.html

Population-level risks of alcohol consumption by amount, geography, age, sex, and year: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2020 Lancet. 2022 Jul 16;400(10347):185-235. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00847-9. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 [背景] 適度なアルコール摂取に伴う健康リスクについては、引き続き議論されています。少量のアルコールは、一部の健康上の結果のリスクを低下させる可能性がありますが、他の結果のリスクを増加させる可能性があります。これは、全体的なリスクが、地域、年齢、性別、および年によって異なる背景疾患の発生率に部分的に依存することを示唆しています。この分析では、理論上の最小リスク暴露レベル (TMREL) と非飲酒者等価 (NDE) を推定するために、22 の健康アウトカムにわたる負担加重用量反応相対リスク曲線を構築しました。 204 の国と地域を含む 21 の地域の 2020 年の疾病、傷害、リスク要因調査 (GBD) の疾病率を、5 歳の年齢グループ、性別、年齢別の個人の年ごとに使用した非飲酒者の割合1990 年から 2020 年までの 15 歳から 95 歳以上。NDE に基づいて、有害な量のアルコールを消費している人口を定量化しました。 2020 年の 15 歳から 39 歳の個人では、TMREL は 0 (95% 不確実性区間 0-0) から 0.603 (0.400-1.00) の標準飲料/日の間で変化し、NDE は 0.002 の間で変化しました。 1 日あたり (0-0) および 1.75 (0.698-4.30) の標準的な飲み物。 40 歳以上の個人では、負担加重相対リスク曲線はすべての地域で J 字型で、2020 年の TMREL は 0.114 (0-0.403) から 1.87 (0.500-3) の範囲でした。 ·30) 1 日あたりの標準的な飲み物と、1 日あたり 0·193 (0-0·900) から 6·94 (3·40-8·30) の標準的な飲み物の範囲の NDE。 2020 年に有害な量のアルコールを摂取した個人のうち、59.1% (54.3-65.4) が 15-39 歳で、76.9% (73.0-81.3) が男性でした。は、年齢や場所によって異なるアルコール消費に関する推奨事項を裏付ける強力な証拠です。より強力な介入、特に若い個人向けに調整されたものは、アルコールに起因する実質的な世界的な健康損失を減らすために必要です.[FUNDING] Bill & Melinda Gates Foundation. 第一人者の医師による解説 健康リスク最小の飲酒量は地域や年齢で大きく異なり 飲酒目標量策定には地域の実情を考慮する必要 木村 充　独立行政法人国立病院機構久里浜医療センター副院長 MMJ.February 2023;19(1):24 疫学的研究では、非飲酒者に比べ、少量飲酒者の方が全死亡率が低く、飲酒量がある閾値を超えると全死亡率が上昇するJカーブ効果が報告されてきた。しかし、非飲酒者の中に健康問題による禁酒者が含まれているために死亡率が高くなるのではないか、少量飲酒者には生活環境・経済面で恵まれている人が多く含まれるために死亡率が低くなるのではないかといった、Jカーブ効果が見せかけの効果であるとの批判もあった。 2016年の世界疾病負荷研究（GBD 2016）からは、健康被害を最小にする飲酒量はゼロであると報告された(1)。しかし、研究間で結果は一致しておらず、Jカーブ効果が存在するかどうかは論争の的となっている。 今回報告されたGBD 2020による研究では、GBD 2016から更新されたメタ解析のデータを用いて、204の国・地域から22の疾病・傷害についての障害調整生存年（DALY）を算出し、理論的な健康リスクを最小にする飲酒量（TMREL）、非飲酒者と同等リスクの飲酒量（NDE）を、地域、年齢層、性別、年ごとに推定した。その結果、地域、年齢、性別に関係なく、TMRELは1日あたり0～1.87ドリンク（1ドリンクはアルコール量として10g）と低くとどまっていた。若年者は高齢者よりもTMRELとNDEが有意に少なく、15～39歳のTMRELは0～0.603ドリンク /日であったが、これは若年者では交通事故、自傷、暴力などの外傷が寄与する割合が大きいことが原因と考えられた。40～64歳では、アルコールによる健康影響は、心血管疾患やがんの寄与する割合が高くなり、全世界でのTMRELは0.527ドリンク /日（男性）、0.562ドリンク /日（女性）であり、NDEは1.69ドリンク /日（男性）、1.82ドリンク /日（女性）であった。65歳以上でも同様に、若年者よりもTMREL、NDEは高くなった。地域間では疾病負荷の原因分布は大きく異なっていた。東アジアでのTMRELは0～0.7ドリンク /日であり、地域にかかわらずTMREL、NDEに性差は認められなかった。 本研究では、健康リスクを最小にする飲酒量は、地域や年齢によって大きく異なることが示された。政策として飲酒の目標量を策定する際は、地域の実情を考慮する必要がある。若年者ではTMRELが低く、アルコールによる健康被害を減らすためには、特に若年者での飲酒を減らすことが重要と考えられる。一方でTMRELに性差が認められなかったことから、男女別の飲酒目標を決める必要はない可能性がある。日本では厚生労働省が「節度ある適度な飲酒」として1日20gの飲酒を提唱しているが、本研究の結果から考えるとやや過大かもしれない。 1. GBD 2016 Alcohol Collaborators. Lancet. 2018;392(10152):1015-1035.

Comparative effects of pharmacological interventions for the acute and long-term management of insomnia disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis Lancet. 2022 Jul 16;400(10347):170-184. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00878-9. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 [背景]行動的、認知的、および薬理学的介入はすべて、不眠症に効果的です。しかし、リソースが不足しているため、医薬品は世界中でより頻繁に使用されています。不眠症の成人の急性および長期治療に対する薬物治療の比較効果を推定することを目的とした. 、Embase、PsycINFO、WHO International Clinical Trials Registry Platform、ClinicalTrials.gov、およびデータベースの開始から 2021 年 11 月 25 日までの規制機関のウェブサイトを参照して、公開済みおよび未公開のランダム化比較試験を特定します。不眠症の成人（18歳以上）の治療のための単剤療法として、薬理学的治療またはプラセボを比較した研究を含めました。ネットワーク メタ分析 (CINeMA) フレームワークの信頼性を使用して、証拠の確実性を評価しました。 主要アウトカムは、有効性（すなわち、任意の自己評価スケールで測定された睡眠の質）、何らかの理由および特に副作用による治療の中止、および安全性（すなわち、少なくとも 1 つの有害事象が発生した患者の数）でした。そして長期治療。ランダム効果を伴うペアワイズおよびネットワーク メタ分析を使用して、要約の標準化平均差 (SMD) とオッズ比 (OR) を推定しました。この研究は Open Science Framework、https://doi.org/10.17605/OSF.IO/PU4QJ に登録されています。ランダム化比較試験 (30 の介入と 44,089 人の参加者) は、ネットワークのメタ分析に適格でした。急性期治療に関しては、ベンゾジアゼピン、ドキシラミン、エスゾピクロン、レンボレキサント、セルトレキサント、ゾルピデム、およびゾピクロンがプラセボよりも有効でした (SMD 範囲: 0.36-0.83 [確実性の CINeMA 推定値: 高から中程度])。ベンゾジアゼピン、エスゾピクロン、ゾルピデム、およびゾピクロンは、メラトニン、ラメルテオン、およびザレプロンよりも有効でした (SMD 0.27-0.71 [中程度から非常に低い])。中間作用型ベンゾジアゼピン、長時間作用型ベンゾジアゼピン、およびエスゾピクロンは、ラメルテオンよりも何らかの原因による中止が少なかった (OR 0.72 [95% CI 0.52-0.99; 中等度]、0.70 [0.51-0 ·95; 適度] および 0.71 [0.52-0.98; 適度])。ゾピクロンとゾルピデムは、プラセボよりも有害事象による脱落が多かった (ゾピクロン: OR 2.00 [95% CI 1.28-3.13; 非常に低い]; ゾルピデム: 1.79 [1.25-2.50; 1.25-2.50;適度]）;ゾピクロンは、エスゾピクロン (OR 1.82 [95% CI 1.01-3.33; 低])、ダリドレキサント (3.45 [1.41-8.33; 低)、およびスボレキサント (3 ·13 [1·47-6·67; 低])。研究のエンドポイントで副作用のある個人の数については、ベンゾジアゼピン、エスゾピクロン、ゾルピデム、およびゾピクロンは、プラセボ、ドキセピン、セルトレキサント、およびザレプロンよりも悪かった (OR 範囲 1.27-2.78 [高から非常に低])。長期治療では、エスゾピクロンとレンボレキサントはプラセボよりも効果的でした (エスゾピクロン: SMD 0.63 [95% CI 0.36-0.90; 非常に低い]; レンボレキサント: 0.41 [0.04-0.78 ; 非常に低い])、エスゾピクロンはラメルテオン (0.63 [0.16-1.10; 非常に低い]) およびゾルピデム (0.60 [0.00-1.20; 非常に低い]) よりも効果的でした。ラメルテオンと比較して、エスゾピクロンとゾルピデムはすべての原因による中止率が低かった（エスゾピクロン: OR 0.43 [95% CI 0.20-0.93; 非常に低い]; ゾルピデム: 0.43 [0.19-0 ·95; 非常に低い]);しかし、ゾルピデムはプラセボよりも副作用による脱落数が多かった (OR 2.00 [95% CI 1.11-3.70; 非常に低い])。 [解釈] 全体的に、エスゾピクロンとレンボレキサントはしかし、エスゾピクロンは重大な有害事象を引き起こす可能性があり、レンボレキサントの安全性データは決定的ではありませんでした。ドキセピン、セルトレキサント、およびザレプロンは忍容性が良好でしたが、有効性およびその他の重要な結果に関するデータは少なく、確固たる結論は得られません。多くの認可された薬 (ベンゾジアゼピン、ダリドレキサント、スボレキサント、トラゾドンなど) は、不眠症の急性治療に効果的ですが、忍容性が低いか、長期的な影響に関する情報がありません。メラトニン、ラメルテオン、および認可されていない薬物は、全体的な物質的な利点を示しませんでした.これらの結果は、エビデンスに基づいた臨床診療に役立つはずです。[資金提供]英国国立衛生研究所オックスフォード健康生物医学研究センター。 第一人者の医師による解説 本研究のような手法での解析により 各薬剤の位置づけと使い分けが進むことを期待 西條 史祥、井上 雄一（理事長）　睡眠総合ケアクリニック代々木 MMJ.February 2023;19(1):7 慢性不眠症の薬物療法について、系統的レビュー（SR）とネットワークメタ解析（NMA）を用いてプラセボとの差異を総合的に定量化し、薬剤間の比較を行う試みはこれまでなかった。本研究は、過去44年間の薬効評価試験（論文化されていないものも含む）の中から、170の無作為化対照試験（RCT）をSR、154の 二重盲検 RCTをNMAの対象とし、単剤睡眠薬の短期・長期投与試験の成績を評価した。解析には、ベンゾジアゼピン系薬剤（BZD）（作用時間6時間未満を短時間型、6～24時間を中間型、24時間超を長時間型）、Z-drug（ゾルピデム、ゾピクロン、エスゾピクロン）、抗うつ薬、抗精神病薬、メラトニン受容体作動薬、オレキシン受容体拮抗薬、抗ヒスタミン薬が含まれた。アウトカムは有効性（自覚的な睡眠の質と満足度）、忍容性、安全性（副作用）である。 結果として、短期投与（中央値2週間）ではどの睡眠薬もプラセボに比べ有効であったが、長期投与（中央値25週間）ではエスゾピクロンとレンボレキサントのプラセボに対する優越性が示され、他の薬剤は長期投与での有効性・安全性のデータが不十分であった。BZDは短期投与での有効性でプラセボに対する優越性を示した一方、忍容性と安全性は好ましくなかった。BZDの中ではロルメタゼパムなどの中間型が短時間型、長時間型より忍容性が良かった。Z-drugでは、ゾピクロンとゾルピデムの忍容性がプラセボより悪く、ゾピクロンは他の薬剤より眠気などの副作用が多かった。より生理的な薬剤とされているメラトニン系薬剤は、BZDないしZ-drugに比べ効果が劣ることも確認された。オレキシン受容体拮抗薬では、レンボレキサントが忍容性でスボレキサントに劣るが有効性は高かった。ただし各試験で有効性の評価方法が異なること、各睡眠薬を直接比較した試験や長期投与試験が少ないことが課題だと著者らは述べている。 睡眠薬の有効性と安全性の評価手法が試験間で統一されたのは近年のことであるし、プラセボ対照の長期投与試験はまだ少ないが、今後開発される薬剤について本研究のような手法を用いた解析が行われ、各薬剤の明瞭な位置づけと使い分けが進むことを期待したい。その中では、著者らが指摘しているように高齢者と一般成人の差異を明確化することが求められる。また、欧米のガイドラインで不眠症治療の第1選択とされている認知行動療法についてもRCTが蓄積されてきており、同じ手法を用いて比較することが望まれよう。

Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and gallbladder or biliary disease in type 2 diabetes: systematic review and pairwise and network meta-analysis of randomised controlled trials BMJ. 2022 Jun 28;377:e068882. doi: 10.1136/bmj-2021-068882. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 [目的]ジペプチジル ペプチダーゼ 4 阻害剤と胆嚢または胆道疾患との関連を調べること。 [設計]システマティック レビューとペアワイズおよびネットワーク メタ分析。 [データ ソース]PubMed、EMBASE、Web of Science、CENTRAL の開始から 31 年まで2021 年 7 月。[適格基準]ジペプチジル ペプチダーゼ 4 阻害剤、グルカゴン様ペプチド 1 受容体作動薬、およびナトリウム - グルコース共輸送体 2 阻害剤を投与された成人 2 型糖尿病患者を対象に、プラセボまたは他の糖尿病治療薬と比較したランダム化比較試験。 [主な結果の測定値] 胆嚢または胆道疾患、胆嚢炎、胆石症、および胆道疾患の複合。各アウトカムのエビデンスの質は、Grading of Recommendations、Assessment、Development and Evaluations フレームワーク (GRADE) アプローチを使用して評価されました。メタ分析では、プールされたオッズ比と 95% の信頼区間が使用されました。プラセボまたは非インクレチン薬と比較して、ジペプチジル ペプチダーゼ 4 阻害剤は、胆嚢または胆道疾患の複合のリスク増加と有意に関連していた (オッズ比 1.22 (95%信頼区間 1.04 ～ 1.43); リスク差 11 (2 ～ 21) ) および胆嚢炎 (オッズ比 1.43 (1.14 ～ 1.79); リスク差 15 (5 ～ 27) 10,000 人年あたりのイベント数が多い) ですが、胆石症および胆道疾患のリスクはありません。この関連は、ジペプチジルペプチダーゼ-4阻害剤治療の期間が長い患者で観察される傾向がありました。 184件の試験のネットワークメタ分析では、ジペプチジルペプチダーゼ-4阻害剤は、ナトリウム-グルコース共輸送体-2阻害剤と比較して胆嚢または胆道疾患と胆嚢炎の複合体のリスクを増加させたが、グルカゴン様ペプチド-1受容体アゴニストとは比較しなかった。 [結論]ジペプチジルペプチダーゼ-4阻害剤は、無作為対照試験で胆嚢炎のリスクを増加させ、特に治療期間が長くなると、臨床現場で医師の注意が必要になります.[システマティックレビュー登録] PROSPERO CRD42021271647. 第一人者の医師による解説 インクレチン関連薬に共通する有害事象の可能性 長期投与例で注意が必要 三好建吾、青山倫久（特任講師）　東京大学医学部附属病院糖尿病・代謝内科 MMJ.February 2023;19(1):19 ジペプチジルペプチダーゼ 4（DPP-4）阻害薬は経口2型糖尿病治療薬として、特に日本ではインスリン分泌低下を主病態とする患者が欧米よりも多いことから、広く用いられている(1)。DPP-4阻害薬はDPP-4の活性を阻害し、グルカゴン様ペプチド1（GLP-1）およびグルコース依存性インスリン分泌刺激ポリペプチド（GIP）の活性を上昇させることで血糖降下作用を発揮するが、GLP-1およびGIPの両者は胆嚢の運動に影響を与えるとの報告がなされていることから、胆嚢・胆道疾患のリスク上昇が懸念されていた。GLP-1はコレシストキニンの分泌抑制を介して胆嚢の運動を阻害する作用があり(2)、GLP-1受容体作動薬では胆嚢・胆道疾患のリスク上昇が報告されている(3)。 本研究ではDPP-4阻害薬と胆嚢・胆道疾患の関連を調査するため、系統的レビュー、ペアワイズメタ解析、ネットワークメタ解析を行っている。82のランダム化比較試験を対象とし、ペアワイズメタ解析に含まれた患者は104,833人であった。DPP-4阻害薬はプラセボまたはインクレチン関連薬以外の治療薬と比較し、胆嚢・胆道疾患の複合アウトカムのリスクはオッズ比1.22（95％ CI, 1.04～1.43）、リスク差11人 /1万人・年（2～21）、胆嚢炎についてもオッズ比1.43（1.14～1.79）、リスク差15人 /1万人・年（5～27）と有意なリスク上昇がみられた。一方、胆石症および胆道疾患に限ると有意な関連はみられなかった。また、胆嚢・胆道疾患のリスク上昇は長期（26週間以上）投与群でのみ認められ、投与期間を4群に分けた解析でも投与期間が長い群ほどリスクが上昇する傾向が認められた。さらに184試験を対象としたネットワークメタ解析では、DPP-4阻害薬はNa+/グルコース共役輸送担体（SGLT）2阻害薬やその他の糖尿病治療薬と比較し胆嚢・胆道疾患と胆石症の複合リスクが上昇したが、GLP-1受容体作動薬との比較ではリスクは上昇せず同等であった。 DPP-4阻害薬が上市され10年以上が経過し、広く用いられる薬剤であるがゆえに、長期投与されている患者も多いと考えられる。良好な安全プロファイルを持っていると考えられているが、これまでにも水疱性類天疱瘡や急性膵炎、心不全などとの関連が指摘されてきた。本研究はDPP-4阻害薬の使用について、特に治療期間の長い場合に胆嚢炎のリスクを上昇させる可能性を示しており、一般臨床においても胆嚢炎のリスクを認識したうえでの投与と患者への注意喚起を行う必要がある。 1. Bouchi R, et al. J Diabetes Investig. 2022;13(2):280-291. 2. Rehfeld JF, et al. Scand J Gastroenterol. 2018;53(12):1429-1432. 3. He L, et al. JAMA Intern Med. 2022;182(5):513-519.

Autoimmune diseases and cardiovascular risk: a population-based study on 19 autoimmune diseases and 12 cardiovascular diseases in 22 million individuals in the UK Lancet. 2022 Sep 3;400(10354):733-743. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01349-6. Epub 2022 Aug 27. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 [背景] 一部の自己免疫疾患は、心血管疾患のリスク増加と関連しています。 [METHODS]この人口ベースの研究では、Clinical Practice Research Datalink (CPRD) からのリンクされたプライマリおよびセカンダリケア記録を使用しました。 )、GOLD および Aurum データセットを使用して、2000 年 1 月 1 日から 2017 年 12 月 31 日までの間に 19 の自己免疫疾患のいずれかと新たに診断され、診断時に 80 歳未満であり、心血管疾患のない英国中の個人のコホートを収集します。診断後最大12か月。また、年齢、性別、社会経済的地位、地域、暦年が一致し、研究開始後 12 か月まで自己免疫疾患も心血管疾患もなかった最大 5 人の一致したコホートを作成しました。両方のコホートを 2019 年 6 月 30 日まで追跡調査しました。12 の心血管転帰の発生率を調査し、Cox 比例ハザード モデルを使用して、自己免疫疾患のある患者とない患者の違いを調べました。自己免疫疾患を持つ 446,449 人の適格な個人と 2,102,830 人の一致した対照を特定しました。自己免疫コホートでは、診断時の平均年齢は 46.2 歳 (SD 19.8) で、271,410 人 (60.8%) が女性で、175,039 人 (39.2%) が男性でした。 68 413 (15.3%) の自己免疫疾患患者と 231 410 人 (11.0%) の患者が、追跡期間の中央値 6.2 年 (IQR 2.7-10.8) の間に心血管疾患を発症しました。心血管疾患の発生率は、自己免疫疾患患者では 1000 患者年あたり 23.3 イベント、自己免疫疾患のない患者では 1000 患者年あたり 15.0 イベントでした (ハザード比 [HR] 1.56 [95% CI 1.52-1.59])。自己免疫疾患を伴う心血管疾患のリスクの増加は、個々の心血管疾患ごとに見られ、存在する自己免疫疾患の数とともに徐々に増加しました (1 つの疾患: HR 1.41 [95% CI 1.37-1.45]; 2 つの疾患: 2·63 [2·49-2·78]); 3 つ以上の疾患: 3.79 [3.36-4.27])、およびより若い年齢層 (年齢 <45 歳: 2.33 [2.16-2.51]; 55-64 歳: 1. 76 [1.67-1.85]; 75歳以上: 1.30 [1.24-1.36])。自己免疫疾患のうち、全身性強皮症（3・59[2・81-4・59]）、アジソン病（2・83[1・96-4・09]）、全身性エリテマトーデス（2・82[2・38- 3.33])、1 型糖尿病 (2.36 [2.21-2.52]) は全体的な心血管リスクが最も高かった。 、およびこれらの合併症の根底にある病態生理学的メカニズムに関するさらなる研究。 第一人者の医師による解説 若年者の自己免疫疾患患者の診療では心血管イベント発症に留意する必要 長谷川 詠子　虎の門病院リウマチ膠原病科部長代行 /腎センター内科部長代行 MMJ.February 2023;19(1):16 いくつかの自己免疫疾患は心血管イベントの増加に関与していると言われているが、関節リウマチや乾癬など特定の疾患のデータしかなく(1),(2)、心血管アウトカムは虚血性心疾患と脳卒中に限られておりサンプルサイズも小さかった。 本研究では2000～17年に新たに診断された19の自己免疫疾患患者のデータを英国の医療データベース（Clinical Practice Research Datalink；CPRD）を使用して検証した。自己免疫疾患群446,449人を年齢や性別、社会経済状況等でマッチさせた自己免疫疾患・心血管疾患のない対照群2,102,830人と比較し、12の心血管イベントの発症を調査した。 その結果、自己免疫疾患群の構成は診断時の平均年齢46.2歳、女性60.8％であった。中央値6.2年の追跡期間に、自己免疫疾患患者群の15.3％、対照群の11.0％が心血管イベントを発症した。自己免疫疾患患者群の心血管イベント発症率は23.3/1,000人・年、対照群では15.0/1,000人・年であった（ハザード比［HR］, 1.56；95％信頼区間［CI］, 1.52～1.59）。心血管イベント発症のリスク（HR）は、自己免疫疾患の合併数が多いほど上昇し（1疾患1.41［95％ CI, 1.37～1.45］、2疾患2.63［2.49～2.78］、3疾患以上3.79［3.36～4.27］）、若年者の方が高かった（45歳未満2.33［2.16～2.51］、55～64歳1.76［1.67～1.85］、75歳以上1.3［1.24～1.36］）。自己免疫疾患の中では全身性強皮症（HR, 3.59；95％ CI, 2.81～4.59）、アジソン病（2.83；1.96～4.09）、全身性エリテマトーデス（2.82；2.38～3.33）、1型糖尿病（2.36；2.21～2.52）において心血管イベント発症リスクが高かった。自己免疫疾患との関連が特に強かった心血管イベントの種類は、心筋炎・心膜炎（HR, 2.34）、末梢動脈疾患（2.09）、感染性心内膜炎（1.85）であった。一方、血圧、喫煙、体格指数（BMI）、コレステロール、2型糖尿病といった古典的な心血管危険因子の心血管イベント発症への寄与はわずかであった。 自己免疫疾患では心筋炎、心膜炎など自己免疫による炎症が関与していることもあれば、ステロイドや免疫抑制薬の使用で易感染性となり感染性心内膜炎を発症する場合もある。慢性炎症が持続することやステロイドによる動脈硬化の進展に伴う心血管イベントに留意が必要であるのはもちろんだが、若年であっても自己免疫疾患特有の心血管イベント発症リスクがあり留意が必要である。 1. Pujades-Rodriguez M, et al. PLoS One. 2016;11(3):e0151245. 2. Dowlatshahi EA, et al. Br J Dermatol. 2013;169(2):266-282.

Prognosis and persistence of smell and taste dysfunction in patients with covid-19: meta-analysis with parametric cure modelling of recovery curves BMJ. 2022 Jul 27;378:e069503. doi: 10.1136/bmj-2021-069503. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 [目的]covid-19患者における嗅覚と味覚の回復率、嗅覚と味覚の持続的な機能障害の割合、および嗅覚と味覚の回復に関連する予後因子を明らかにすること。 [設計]系統的レビューとメタ分析。 [データソース]PubMed、Embase、Scopus、Cochrane Library、および medRxiv の開始から 2021 年 10 月 3 日まで。イベントまでの時間曲線を用いた記述的予後研究と、あらゆる予後因子の予後関連研究が含まれていました。ガイドライン。反復数値アルゴリズムを使用して、イベントまでの時間の個々の患者データ (IPD) が再構築およびプールされ、生存を維持した参加者の回復率が 30 日間隔で報告され、配布なしの要約生存曲線が取得されました。永続的な嗅覚と味覚の機能障害の割合を推定するために、プラトー生存曲線のワイブル非混合治癒モデルからの治癒分画をロジット変換し、2 段階のメタ分析でプールしました。予後因子と回復との未調整の関連性を調査するために、従来の集計データ メタアナリシスが実施されました。副次的アウトカムは、嗅覚と味覚の回復に関連する予後変数のオッズ比でした。バイアスのリスクは低から中程度でした。リスクの高い 4 つの研究を除外した後も、結論は変わりませんでした。エビデンスの質は中程度から高かった。パラメトリック治癒モデリングに基づくと、持続的な自己申告による嗅覚と味覚の機能障害が推定 5.6% (95% 信頼区間 2.7% ～ 11.0%、I 2 =70%、τ 2 =0.756、95% 予測区間 0.7% ～ ３３．５％）および４．４％（１．２％～１４．６％、Ｉ ２ ＝６７％、τ ２ ＝０．６８４、９５％予測区間０．０％～４９．０％）の患者であった。感度分析は、これらが過小評価される可能性があることを示唆しています。 30、60、90、および 180 日で、それぞれ 74.1% (95% 信頼区間 64.0% から 81.3%)、85.8% (77.6% から 90.9%)、90.0% (83.3% から 94.0%)、および 95.7% (89.5% から 98.3%) の患者が嗅覚を回復し (I 2 =0.0-77.2%、τ 2 =0.006-0.050)、78.8% (70.5% から 84.7%)、87.7% (82.0% から 91.6%) 、90.3%(83.5%～94.3%)、98.0%(92.2%～95.5%)が味覚を回復した(I 2 =0.0～72.1%、τ 2 =0.000～0.015の範囲)。女性は、嗅覚 (オッズ比 0.52、95% 信頼区間 0.37 ～ 0.72、7 件の研究、I 2 =20%、τ 2 =0.0224) および味覚 (0.31、0.13 ～ 0.72、7 件の研究、I 2 =78%、τ 2 =0.5121)、男性よりも機能障害の初期重症度が高い患者 (0.48、0.31 ～ 0.73、5 つの研究、I 2 =10%、τ 2 <0.001) または鼻づまり (0.42、0.18 ～ 0.97、3 つの研究、I 2 =0%、τ 2 <0.001) は、嗅覚を回復する可能性が低かった. .これは、長期にわたるcovidの負担の増大に寄与する可能性があります.[体系的レビュー登録] PROSPERO CRD42021283922. 第一人者の医師による解説 “long COVID”研究に大変貴重なデータだが　2021年10月までのデルタ株でのデータである点に留意すべき 荒岡 秀樹　虎の門病院臨床感染症科部長 MMJ.February 2023;19(1):5 嗅覚・味覚障害は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の診断において重要な契機となることが広く知られているが、その臨床経過、回復期間の大規模なデータは寡少である。COVID-19に関連する嗅覚・味覚の機能障害は一過性なのか持続性なのか、嗅覚・味覚機能障害が持続する患者の割合はどの程度なのか、そして嗅覚・味覚の回復に関連する予後因子も明らかになっていない。本論文は、これらの疑問について系統的レビューとメタ解析により検討した研究の報告である。文献検索により、COVID-19に関連する嗅覚・味覚障害を有する成人の観察研究を選択し、研究の偏りやエビデンスの質を評価し、主要評価項目である嗅覚・味覚障害が残存する患者の割合、副次評価項目である嗅覚・味覚の回復に関連する予後因子について解析した。 その結果、18件の研究（患者3,699人）がtimeto-event individual patient data（IPD）のメタ解析、68の論文が集計データの系統的レビューとメタ解析の対象とされた。バイアスのリスクは低～中程度で、リスクの高い4件の研究を除外しても結論は変わらなかった。エビデンスの質は中～高程度であった。モデリング解析の結果では、持続的な嗅覚障害は5.6％（95％信頼区間［CI］, 2.7～ 11.0％）、味覚障害は4.4％（1.2 ～ 14.6％）の患者に発症すると推定された。嗅覚の回復率は、30、60、90、180日時点でそれぞれ74.1％（95％ CI, 64.0 ～ 81.3％）、85.8％（77.6 ～90.9％）、90.0％（83.3～94.0％）、95.7％（89.5～ 98.3％）であった。味覚の回復率は各時点でそれぞ れ78.8％（95％ CI, 70.5 ～ 84.7％）、87.7 ％（82.0 ～ 91.6 ％）、90.3 ％（83.5 ～94.3％）、98.0％（92.2 ～ 95.5％）であった。女性は男性に比べて嗅覚（オッズ比［OR］, 0.52；95％ CI, 0.37 ～ 0.72）と味覚（0.31；0.13 ～0.72）の回復率が低く、機能障害の初期重症度が高い患者（OR, 0. 48；95％ CI, 0.31 ～ 0.73）と鼻づまり（0.42；0.18 ～ 0.97）を有する患者は嗅覚の回復が悪かった。 本研究が明らかにした長期の嗅覚・味覚障害の推定発症率、そして回復の予後因子は、今後の“long COVID”に関する研究を進めるうえで大変貴重なデータである。ただし、文献検索期間が2021年10月までとなっており、主にデルタ株までのデータである点に留意すべきである。2022年以降流行の主流を占めているオミクロン株についてのデータは含まれていない。各国からの暫定的なオミクロン株流行以降の嗅覚・味覚障害のデータも一定の見解は未だ得られていない。BA.1系統では嗅覚・味覚障害の頻度は低下し、BA.5系統では再び上昇しているとの知見もあり、今後発表される論文にも注意を払う必要がある。

SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials Lancet. 2022 Sep 3;400(10354):757-767. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01429-5. Epub 2022 Aug 27. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 [背景]SGLT2 阻害剤は、駆出率が低下した心不全患者を治療するためのガイドラインで強く推奨されていますが、より高い駆出率での臨床的利点は十分に確立されていません。駆出率が軽度に低下または保持されている心不全を対象とした 2 つの大規模な試験 DELIVER および EMPEROR-Preserved が実施されており、駆出率が低下した初期の試験と組み合わせて、心血管死亡率および患者サブグループにおける治療効果を調べる力が得られます。 [METHODS] DELIVER および EMPEROR-Preserved の事前に指定されたメタ分析を行い、その後、駆出率が低下した患者 (DAPA-HF および EMPEROR-Reduced) と心不全が悪化して入院した患者 (駆出に関係なく) を登録した試験を含めました。分数 (SOLOIST-WHF)。エンドポイントの定義が調和した試験レベルのデータを使用して、心不全のさまざまな臨床的エンドポイントに対する SGLT2 阻害剤の効果を推定するために、固定効果のメタ分析を行いました。このメタ分析の主要なエンドポイントは、無作為化から心血管死または心不全による入院の複合。関心のあるサブグループ全体で、主要エンドポイントの治療効果の不均一性を評価しました。この研究は、PROSPERO、CRD42022327527 に登録されています。 [調査結果] DELIVER および EMPEROR-Preserved からの 12,251 人の参加者のうち、SGLT2 阻害剤は複合心血管死または心不全による最初の入院を減少させました (ハザード比 0.80 [95% CI 0.73-0 ·87]) 両方の要素の一貫した減少: 心血管死 (0.88 [0.77-1.00]) と心不全による最初の入院 (0.74 [0.67-0.83])。 21,947 人の参加者を対象とした 5 つの試験のより広い文脈では、SGLT2 阻害剤は複合心血管死または心不全による入院のリスク (0.77 [0.72-0.82])、心血管死 (0.87 [0.0]) を減少させました。 ·79-0.95])、心不全による最初の入院 (0.72 [0.67-0.78])、および全死亡率 (0.92 [0.86-0.99])。調査された各エンドポイントに対するこれらの治療効果は、駆出率が軽度に低下または維持された心不全の試験と、5 つの試験すべてで一貫して観察されました。主要評価項目に対する治療効果は、駆出率を含め、調査した 14 のサブグループ全体で概ね一貫していました。駆出率やケア設定に関係なく、心不全の基礎療法。[資金提供]なし。 第一人者の医師による解説 LVEFの程度、人種、性別、糖尿病の有無に関わらず心不全の予後を改善 ガイドラインにもインパクト 森 保道　虎の門病院内分泌代謝科（糖尿病・代謝部門）部長 MMJ.February 2023;19(1):17 Na+/グルコース共役輸送担体2（SGLT-2）阻害薬の慢性心不全への効果は、従来、左室駆出率（LVEF）が低下した（LVEF 40 ％ 未満 ）心不全（HFrEF）を主な対象とし、DAPA-HF試験およびEMPEROR-Reduced試験のいずれでも心不全による入院の減少、心血管死の減少が確認された。これらの試験は、HFrEFに対する有用性が確立されたアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）、ミネラルコルチコイド受容体阻害薬（MRA）などによる適切な基礎治療にSGLT-2阻害薬のダパグリフロジンやエンパグリフロジンの追加投与の効果を検証したデザインであった。その一方で、LVEFが軽度低下（LVEF 40%以上50％未満）し た 心不全（HFmrEF）、LVEFの保たれた（LVEF 50％以上）心不全（HFpEF）に関しては既存の心不全治療薬の有用性も確立されておらず、SGLT-2阻害薬の効果への関心が高まっていた。 本論文は、LVEF40％を超えるHFmrEF/HFpEFを対象としたDELIVER試験とEMPEROR-Preserved試験を統合したメタ解析を行い、心不全による入院と心血管死の複合エンドポイントをハザード比（HR）で20％抑制したことを主成績として示した。このうち心不全による入院のリスクは26％低下（P＜0.0001）、心血管死のリスクは12％低下（P＝0.052）していた。 上記の2試験にHFrEFを対象としたDAPA-HF試験 とEMPEROR-Reduced試験、さらに心不全が最近悪化した糖尿病患者へのソタグリフロジンの効果を検討したSOLOIST-WHF試験の計5試験（参加者21,947人）でのメタ解析が追加され、心不全による入院の減少、心血管死の減少に加えて全死亡の減少（HR, 0.92）を明らかにした。特筆すべきは、心不全による入院と心血管死の複合エンドポイントを14のサブカテゴリー（LVEF、年齢、性別、人種、居住する大陸別、NYHA分類、NT-proBNP値、KCCQ-TSSスコア、糖尿病の有無、腎機能、肥満度、1年以内の心不全入院の有無、ARNIやMRAの併用の有無）で解析し、いずれのサブカテゴリーでもSGLT-2阻害薬の有用性が確認された点である。従来から論点となっていたEF 60％以上の集団でもSGLT-2阻害薬の有用性が確認されている。また、NYHA分類別に比較した複合エンドポイントのハザード比はIII～Ⅳ度の患者で0.86、II度の患者で0.72と、心不全の重症度によりSGLT-2阻害薬の有効性が異なる可能性も示唆された。本研究はSGLT-2阻害薬の慢性心不全治療における有用性を軽症から中等症、重症を含む広いスペクトラムで検証し、今後の心不全治療のガイドラインにも大きな影響を与える可能性が考えられる。

Incidence, risk factors, natural history, and hypothesised mechanisms of myocarditis and pericarditis following covid-19 vaccination: living evidence syntheses and review BMJ. 2022 Jul 13;378:e069445. doi: 10.1136/bmj-2021-069445. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 [目的] covid-19に対するmRNAワクチン接種後の心筋炎および心膜炎の発生率と危険因子、臨床症状、症例の短期および長期転帰、および提案されたメカニズムに関する証拠を統合すること。 [設計] 生きている証拠の統合とレビュー. [データ ソース] 2020 年 10 月 6 日から 2022 年 1 月 10 日まで、Medline、Embase、およびコクラン ライブラリが検索されました。参考文献リストと灰色文献 (2021 年 1 月 13 日まで)。 1 人のレビュアーがスクリーニングを完了し、別のレビュアーが除外の 50% を検証し、機械学習プログラムを使用してレコードに優先順位を付けました。 2 人目のレビュアーは、修正された Joanna Briggs Institute ツールを使用して、すべての除外を全文で検証し、データを抽出し、(発生率と危険因子については) バイアス評価のリスクを検証しました。チームのコンセンサスにより、GRADE (推奨事項、評価、開発および評価の等級付け) を使用した発生率および危険因子のエビデンス評価の確実性が決定されました。 （発生率と危険因子）covid-19 mRNAワクチン接種後に確認された心筋炎または心膜炎に関する報告。ケースシリーズ（n≧5、プレゼンテーション、短期臨床経過および長期転帰）; [RESULTS] 46件の研究が含まれた（発生率に関する14件、危険因子に関する7件、特徴と短期経過に関する11件、長期転帰に関する3件、および21件の研究）。メカニズムについて）。 mRNAワクチン接種後の心筋炎の発生率は、男性の青年および男性の若年成人で最も高かった（12～17歳、100万あたり50～139例（確実性が低い）；18～29歳、100万あたり28～147例（確実性が中程度））。 5～11 歳の少女と少年、および 18～29 歳の女性の場合、BNT162b2 (ファイザー/BioNTech) のワクチン接種後の心筋炎の発生率は、100 万件あたり 20 件未満である可能性があります (確実性は低い)。 mRNAワクチンの3回目の投与後の発生率は、確実性が非常に低いという証拠がありました。 18 ～ 29 歳の個人では、mRNA-1273 (モデルナ) のワクチン接種後、ファイザーよりも心筋炎の発生率がおそらく高くなります (中程度の確実性)。 12〜17歳、18〜29歳、または18〜39歳の個人では、covid-19のmRNAワクチンの2回目の投与後の心筋炎または心膜炎の発生率は、1回目の投与後30日以内と比較して、31日以上投与された場合に低くなる可能性があります（確実性は低い）。 18 ～ 29 歳の男性に固有のデータは、心筋炎または心膜炎の発生率を大幅に下げるには、投与間隔を 56 日以上に増やす必要があるかもしれないことを示しています。臨床経過と短期転帰については、5 ～ 11 歳の小さな症例シリーズ (n=8) が 1 つだけ見つかりました。青年および成人では、ほとんど（90%以上）の心筋炎症例は、2回目の投与の2～4日後に症状が発症した中央値20～30歳の男性（71～100%）でした。ほとんどの人 (≥84%) は短期間 (2 ～ 4 日) 入院しました。心膜炎については、データは限られていましたが、患者の年齢、性別、発症時期、および入院率において、心筋炎よりも多くの変動が報告されています。長期 (3 か月; n=38) の追跡調査を行った 3 つのケース シリーズでは、患者の 50% を超える患者において、進行中の症状または薬物治療の必要性または活動の制限と同様に、持続的な心エコー図の異常が示唆されました。 [結論] これらの発見は、思春期および若年成人男性がmRNAワクチン接種後に心筋炎のリスクが最も高いことを示しています。モデルナ ワクチンよりもファイザー ワクチンを使用し、投与間隔を 30 日以上空けることが、この集団に好まれる可能性があります。 5～11歳の小児における心筋炎の発生は非常にまれですが、確実性は低かった.臨床的危険因子のデータは非常に限られていました。長期追跡データは限られていましたが、mRNA 関連の心筋炎の臨床経過は良性であると思われました。適切な検査（生検や組織形態など）による前向き研究は、機序の理解を深めるでしょう。 第一人者の医師による解説 疫学や臨床経過、およびアウトカムまで示した 最新で重要な知見 小倉 翔　虎の門病院臨床感染症科 MMJ.February 2023;19(1):4 本論文では、2020年10月6日～22年1月10日に発表された合計46件の研究を対象に、COVID-19に対するmRNAワクチン接種後の心筋炎および心膜炎の①発症率②危険因子③臨床経過④症例の短期的・長期的なアウトカム、および⑤メカニズムに関するエビデンスの統合が行われた。 その結果、① mRNAワクチン 2回目接種後の心筋炎の発症率は青年男性と若年成人男性において最も高く、それぞれ12～17歳 で50～139例/100万人、18～29歳 で28～147例 /100万人であった。②18～29歳の男女および18～39歳の男性において、2回目のワクチン接種後の心筋炎の発症率はPfizer社製よりもModerna社製の方が高いと考えられた。12～39歳において2回目のmRNAワクチン接種後の心筋炎または心膜炎の発症率は、1回目接種後30日以内と比較して31日以上で接種した場合に低くなる可能性がある。18～29歳の男性に限ったデータでは、発症率を大きく低下させるために接種間隔を56日以上にする必要があるかもしれない。③心筋炎症例のほとんど（90％超）は年齢中央値を20～29歳とする男性で、最後のワクチン接種から症状発現までの期間は平均2～4日であり、ほとんど（報告により71～100％）が2回目の接種後に発症した。胸痛や胸部圧迫感、トロポニン上昇を伴い、検査では少数例（研究全体で14～29％）に左室機能障害（左室駆出率［LVEF］50％未満）が認められた。心膜炎については、報告によりばらつきがあるもののほとんどが男性であり、症状発現までの中央値は20日であり、60％が2回目の接種後に発症した。治療には非ステロイド系抗炎症薬が最も使用された。④短期的な経過はほとんどの場合が軽度でselflimitedであることが示されている。長期的な経過に関してはデータが乏しいが、50％以上の症例で心電図異常や症状の持続、治療薬や活動制限の必要性を示唆するデータもある。⑤過剰免疫や炎症反応、分子模倣やその他メカニズムによる自己免疫などさまざまな機序が提唱されているが、直接的な裏付けはほとんどない。 対象となった文献に含まれる症例は、心筋炎と心膜炎の区別が明確でなかったり診断が主観的である場合があり、また心臓 MRIや心筋生検がすべてに実施されていないことから、ほとんどがprobable程度の症例と考えられ、小児や一部の重篤な症例に関するデータは限られている。しかし、8,000例以上の心筋炎や心膜炎の報告例について症状や臨床経過、さらには長期的なアウトカムまで示した重要な知見といえる。

Routine Functional Testing or Standard Care in High-Risk Patients after PCI N Engl J Med. 2022 Sep 8;387(10):905-915. doi: 10.1056/NEJMoa2208335. Epub 2022 Aug 28. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 [背景] 心筋血行再建術後の特定の追跡調査アプローチを導く無作為化試験から得られたデータは限られています。定期的な機能検査を含むフォローアップ戦略が、経皮的冠動脈インターベンション (PCI) を受けたハイリスク患者の臨床転帰を改善するかどうかは不明です。 PCI から 1 年後の定期的な機能検査 (核負荷試験、運動心電図検査、負荷心エコー検査) のフォローアップ戦略、または標準治療単独への PCI。主要転帰は、あらゆる原因による死亡、心筋梗塞、または不安定狭心症による 2 年間の入院の複合でした。重要な副次的アウトカムには、侵襲的冠動脈造影と繰り返しの血行再建術が含まれていました。 38.7% が糖尿病で、96.4% が薬剤溶出性ステントで治療されていました。 2 年後、機能検査群では 849 人中 46 人 (Kaplan-Meier 推定、5.5%)、標準治療群では 857 人中 51 人 (Kaplan-Meier 推定、6.0%) で、主要転帰事象が発生した。グループ (ハザード比、0.90; 95% 信頼区間 [CI]、0.61 から 1.35; P = 0.62)。主要アウトカムの構成要素に関して、グループ間で違いはありませんでした。 2 年後、機能検査群の患者の 12.3%、標準治療群の 9.3% の患者が侵襲的冠動脈造影を受けており (差、2.99 パーセント ポイント、95% CI、-0.01 ～ 5.99)、8.1% およびそれぞれ 5.8% の患者が繰り返し血行再建術を受けていた (差、2.23 パーセンテージ ポイント; 95% CI、-0.22 ～ 4.68)。 [結論] PCI を受けた高リスク患者では、定期的な機能検査の追跡戦略は、標準治療単独と比較して、2 年で臨床転帰を改善しませんでした。 (CardioVascular Research Foundation および Daewoong Pharmaceutical から研究助成を受けた。POST-PCI ClinicalTrials.gov 番号、NCT03217877)。 第一人者の医師による解説 高リスク患者でもルーチン負荷検査実施に臨床的意義なし 背景に冠動脈ステント性能の向上 清末 有宏　森山記念病院循環器センター長 MMJ.February 2023;19(1):11 金属ステントを冠動脈に留置していた時代にはステント内再狭窄が20～30％に見られたため、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）実施後6カ月前後で再入院のうえ経皮的冠動脈造影（CAG）を必ず実施していたし、実際に20～30％の患者は再 PCIとなった。しかし2004年以降薬剤溶出性ステントの時代に突入し、免疫抑制薬の新生内膜増殖抑制作用により、ステント内再狭窄率は5～10％に低下した。第1世代薬剤溶出性ステントではポリマーによる血管炎症が問題となったが、その後第2世代、第3世代と日進月歩の勢いで進化を遂げ、近年ではどのステントを用いてもステント内再狭窄率は高リスクな背景を有する患者でなければ1～2％と驚異的な数字となっている。また同時に画像診断技術も大きく進歩し、心電図同期造影 CTによる冠動脈の描出はCAGに引けを取らないレベルまで質が高まりつつあり、各種の非侵襲的な機能的負荷試験も心筋虚血の検出において感度・特異度を上げてきている。 上記状況を踏まえPCI実施後の患者の臨床的経過観察をどのようにすべきか、ということに関しては各国の医療環境を考慮に入れながら長期にわたって世界的に議論が続いており、またその議論は常に最新のエビデンスとともにアップデートされることを余儀なくされている。日本では欧米諸国に比べ再CAGの敷居が低い時代が長く続いたが、近年は再 CAGをルーチンで実施することは推奨されていない。ガイドラインには本件に関する記載はないものの、日本のReACT試験では再 CAG実施群において非実施群に比べ冠疾患関連複合エンドポイントの改善は認められなかった（ハザード比 , 0.94；95％信頼区間［CI］, 0.67～1.31）(1)。本論文のPOST-PCI試験ではさらに一歩進んで、PCI後の解剖学的または臨床的な高リスク患者に対して1年後にルーチンの機能的負荷試験（負荷心筋シンチ、運動負荷心電図、負荷心エコーのいずれか）を実施しても、2年間の冠疾患関連複合エンドポイントは非実施群と比較し改善しなかった（HR,0.90；95％ CI, 0.61～1.35）。いろいろな方向性での解釈が可能な試験結果かとは思うが、一つ確実に言えることは冠動脈ステントの性能がいわば“Fire-and-forget”に耐えられるほどに向上したということであろうか。 1. Shiomi H, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10(2):109-117.