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Association of ideal cardiovascular health at age 50 with incidence of dementia: 25 year follow-up of Whitehall II cohort study BMJ 2019 Aug 7 ;366:l4414. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【目的】50歳時点のLife Simple 7心血管系健康スコアと認知症発症率との関連を検討する。 【デザイン】前向きコホート研究 【設定】ロンドンの公務員部門（Whitehall II研究、研究開始1985-88）。 【参加者】50歳時点で心血管健康スコアに関するデータを有する7899人。 【対象】心血管健康スコアは、4つの行動的指標（喫煙、食事、身体活動、肥満指数）と3つの生物的指標（空腹時血糖値、血中コレステロール、血圧）を含み、3点スケール（0、1、2）でコード化されている。心血管健康スコアは7つの指標の合計（スコア範囲0～14）であり，心血管健康不良（スコア0～6），中間（7～11），最適（12～14）に分類された。 【主要アウトカム指標】2017年までの病院，精神保健サービス，死亡登録へのリンクを通じて特定された認知症の発症。 【結果】追跡期間中央値24.7年間に347例の認知症発症が記録された。心血管健康度が低い群における認知症の発症率が1000人年当たり3.2（95％信頼区間2.5～4.0）であるのに対し，1000人年当たりの絶対率の差は，心血管健康度が中程度の群では-1.5（95％信頼区間-2.3～-0.7），心血管健康度が最適の群では-1.9（-2.8～-1.1）であった。心血管系の健康スコアが高いほど、認知症のリスクは低かった（心血管系の健康スコアが1ポイント上がるごとにハザード比0.89（0.85～0.95））。行動学的および生物学的下位尺度についても、認知症との同様の関連が認められた（下位尺度1ポイント増加あたりのハザード比はそれぞれ0.87（0.81～0.93）および0.91（0.83～1.00））。50歳時点での心血管健康と認知症との関連は、追跡期間中に心血管疾患のない状態が続いた人においても見られた（心血管健康スコア1点増につきハザード比0.89（0.84～0.95））。 【結論】中年期にライフシンプル7理想心血管健康勧告を遵守することは、その後の認知症のリスク低減と関連していた。 第一人者の医師による解説 日本の特定健診　認知症予防にも結びつく可能性を示唆 長田 乾　横浜総合病院臨床研究センター長 MMJ.February 2020;16(1) 米国心臓協会（AHA）によれば、Lifeʼs Simple 7、 すなわち、禁煙、食事、運動習慣、体重の行動学的 ４因子と、血圧、血糖、血清コレステロールの生物 学的３因子の合計７項目からなるCardiovascular Health Score（CVHS）が高い群は、低い群と比較し、冠動脈疾患や脳卒中の発症リスクが低いことが示されている(1)。高齢者では、CVHSが認知機能低下や認知症のリスクとも関連するとする報告はあるが、追跡期間が短い研究や高齢期の危険因子を評 価している研究が多く、必ずしも結果は一致しない。 本論文は、50歳の時に評価したCVHSと25年後 の認知症発症リスクの関連を検討した前向きコホー ト研究の報告である。対象は、英国 Whitehall II研 究の登録住民のうち、心血管疾患や認知症の既往が なく、50歳時にCVHSの評価を行った7,899人。 CVHSは、喫煙、果物・野菜の摂取量、1週間の運動量、体格指数（BMI）、空腹時血糖、総コレステロール、 収縮期・拡張期血圧をそれぞれ２、1、0点の尺度で 評価し、総点が12～14点を「最良群」、7～11点 を「中間群」、0～6点を「不良群」と判定した。不良群と比較して、中間群や最良群には、白人、高学歴、 高収入の人が多く含まれていた。認知症の診断にはNational Health Serviceのデータを用いた。 結果は、中央値24.7年の観察期間中に347人が認知症を発症し、1,000人・年あたりの同発症率は不良群3.2、中間群1.8、最良群1.3であった。社会経済的背景で補正した解析では、認知症発症リスク（ハザード比）は、不良群を1とすると中間群0.61、 最良群0.57で、CVHS１点上昇あたり0.88～0.89 と低下した。行動学的４因子および生物学的３因子についても同様の傾向がみられ、50歳時のCVHS は老年期の認知症発症リスクと密接に関連していた。ただし、観察期間中に心血管イベントを発症しなかった群でもCVHSは認知症発症リスクと関連したことから、老年期の認知症は心血管イベントですべて説明できるわけではなかった。サブ解析において３テスラ MRIで計測した全脳容積や灰白質容積は、CVHSと相関したが、海馬容積は相関しなかった。 実臨床では、中年期からLifeʼs Simple 7に含まれる心血管因子を厳格に管理することが老年期の認知症予防につながると考えられる。日本で40～ 74歳の被保険者を対象に行われている特定健康診査には、Lifeʼs Simple 7のうち５項目が含まれており、メタボリックシンドロームのみならず、老年期の認知症の予防にも結びつく可能性が示唆される。 1. AHA Life's Simple 7 ウエブサイト（https://bit.ly/2Nl4MHJ）

Perioperative covert stroke in patients undergoing non-cardiac surgery (NeuroVISION): a prospective cohort study Lancet 2019 ;394 (10203):1022 -1029. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【背景】手術以外の環境では、covert strokeはovert strokeよりも一般的であり、認知機能の低下と関連している。顕性脳卒中は非心臓手術後の成人の1％未満に発生し、かなりの罹患率と関連しているが、周術期の隠性脳卒中についてはほとんどわかっていない。したがって，我々の主な目的は，周術期のcovert stroke（すなわち，臨床的な脳卒中症状を持たない患者の非心臓手術後のMRIで検出された急性脳梗塞）と術後1年の認知機能低下の関係を調べることである。 【方法】NeuroVISIONは9か国12の学術施設で行われた前向きコホート研究で，入院で非心臓手術を受けた65歳以上の患者で，術後に脳のMRIが得られた患者の評価を行うものであった。臨床データをマスクした独立した2人の神経放射線学の専門家が、それぞれのMRIについて急性脳梗塞の有無を評価した。多変量回帰法を用いて，covert stroke と主要転帰である認知機能低下（術前ベースラインから 1 年後のフォローアップまで，モントリオール認知機能評価で 2 ポイント以上の低下と定義）との関連を検討した．患者，医療従事者，アウトカム判定者はMRIの結果をマスキングした。 【FINDINGS】2014年3月24日から2017年7月21日の間に，本研究に募集した1114名のうち，78名（7％；95％CI 6-9）が周術期の隠微な脳卒中を発症していた。1年間の追跡調査を完了した患者のうち，術後1年の認知機能低下は，周術期のcovert strokeがあった69名中29名（42％），周術期のcovert strokeがなかった932名中274名（29％）で生じた（調整オッズ比1-98，95％CI 1-22-3-20，絶対リスク増加13％；p＝0-0055）。また，covert strokeは周術期せん妄のリスク上昇（ハザード比［HR］2-24，95％CI 1-06-4-73，絶対リスク上昇6％；p＝0-030），1年フォローアップ時のovert strokeまたは一過性虚血発作（HR 4-13，1-14-14-99, 絶対リスク上昇3％；p＝0-019）にも関連していた． 【解釈】周術期のcovert strokeは、非心臓手術の1年後の認知機能低下のリスク上昇と関連しており、周術期のcovert strokeは非心臓手術を受けた65歳以上の患者の14人に1人で発生していた。周術期のcovert strokeの予防・管理戦略を確立するための研究が必要である。 【FUNDING】Canadian Institutes of Health Research; The Ontario Strategy for Patient Oriented Research support unit; The Ontario Ministry of Health and Long-Term Care; Health and Medical Research Fund, Government of Hong Kong Special Administrative Region, China; and The Neurological Foundation of New Zealand. 第一人者の医師による解説 周術期の潜在性脳梗塞　原因の特定と病態の解明が喫緊の課題 田中 亮太　自治医科大学附属病院脳卒中センター・センター長 教授 MMJ.February 2020;16(1) 非心臓手術例の周術期における症状の明らかな脳梗塞の発症率は0.1～1％程度と報告されており、その後の機能障害や生命予後に大きく影響する(1)。 一方、症状は明らかでないが頭部 MRI拡散強調画 像などで初めて診断される潜在性脳梗塞は実臨床でしばしば観察され、その後の認知機能低下、認知症発症、精神運動速度の低下、そして新たな脳卒中発症のリスクになる。 全身麻酔を要する手術では、 術後の脳障害や記憶障害などが最も懸念される要 因であることが患者調査でも報告されている(2)。このような背景から、非心臓手術後に診断される潜在性脳梗塞（無症状だが、頭部 MRIで診断される急性期脳梗塞）と術後1年時の認知機能低下の関係を調べる多施設共同前向きコホート研究が実施され、 その結果が本論文で報告された。 アジアを含む9カ国、12施設から65歳以上の定 時非心臓手術症例1,116人が登録され、1,114人 が解析対象とされた。平均年齢は73歳、56％が男 性、術前の既往症は高血圧64％、糖尿病27％、心房細動6％、脳卒中5％などであった。整形外科、泌尿器科、婦人科、一般外科の手術症例が多かった。 MRI検査は術後中央値5日に実施され、そのうち 78人（7％）に潜在性脳梗塞が認められた。 潜在性脳梗塞は術後1年時の認知機能低下のリスクを 1.98倍（95％ CI, 1.22～3.20）有意に上昇させ たが、麻酔の種類や施設間の影響はなかった。また潜在性脳梗塞は術後3日以内のせん妄（HR, 2.24； 95％ CI, 1.06～4.73）、1年以内の有症候性脳梗 塞または一過性脳虚血発作の発症（HR, 4.13；1.14 ～14.99）に有意に影響した。死亡は潜在性脳梗塞群の8％、非脳梗塞群の5%に認められたが、統計学的有意差はなかった（HR, 1.66；95％CI, 0.71 ～3.88）。 本研究から、高齢者（65歳以上）の定時非心臓手術周術期において14人に１人が潜在性脳梗塞を合併し、1年後の認知機能低下の危険因子になることが示された。潜在性脳梗塞の45％は皮質梗塞、 13％は多発性梗塞であり、卵円孔開存や心房細動などの塞栓性の機序が疑われるが、大多数の脳梗塞の原因は不明である。 一方、脳梗塞の原因として悪性腫瘍に伴う過凝固状態、周術期の発作性心房細 動、大量出血に伴う血栓形成傾向などの影響は不明である。また、認知機能低下に影響する因子として術前からある認知機能低下やうつ状態などについても明らかにされていない。手術を受ける高齢者の増加が予想される中で、非心臓手術後の認知機能 低下の予防や長期的予後改善のためには、潜在性脳梗塞の原因、病態、そして関連する要因の解明が喫緊の課題である。 1. Mashour GA et al. Anesthesiology. 2011 Jun;114(6):1289-1296. 2. Matthey P et al. Can J Anaesth. 2001 Apr;48(4):333-339.

Fremanezumab versus placebo for migraine prevention in patients with documented failure to up to four migraine preventive medication classes (FOCUS): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3b trial Lancet 2019 Sep 21 ;394 (10203):1030 −1040. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【背景】 カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）またはその受容体を標的とする抗体は、片頭痛発作の予防に有効であることが示されている。我々は、2～4種類の片頭痛予防薬が効かない片頭痛患者を対象に、完全ヒト化CGRP抗体であるfremanezumabの有効性と忍容性を検討した。 【方法】無作為化二重盲検プラセボ対照並行群間第3b相FOCUS試験は、ベルギー、チェコ、デンマーク、フィンランド、フランス、ドイツ、イタリア、オランダ、ポーランド、スペイン、スウェーデン、スイス、イギリス、アメリカにわたる104施設（病院、医療センター、研究機関、グループ診療クリニックなど）で行われました。過去10年間に2〜4種類の片頭痛予防薬が無効であったことが記録されている18〜70歳の片頭痛患者を登録しました。失敗の定義は、担当医師の判断により、安定した用量で少なくとも3ヶ月間治療しても臨床的に意味のある改善が見られない場合、治療に耐えられない有害事象のために中止した場合、または患者にとって片頭痛の予防治療に禁忌または適さない治療である場合とされました。参加者は，電子対話型応答技術により，フリーマネマブを四半期ごとに皮下投与（1ヶ月目は675 mg，2，3ヶ月目はプラセボ），フリーマネマブを毎月投与（1ヶ月目は片頭痛のエピソード型と慢性片頭痛の675 mg，2，3ヶ月目は両片頭痛サブグループの225 mg），またはマッチさせたプラセボの毎月投与に12週間ランダムに割り当てられた．主要評価項目は、12週間の治療期間中の月平均片頭痛日数のベースラインからの平均変化とした。本試験はClinicalTrials. govに登録されており、番号NCT03308968、現在終了しています。 【FINDINGS】2017年11月10日から2018年7月6日の間に、エピソード性（329［39％］）または慢性（509［61％］）片頭痛の患者838人を、プラセボ（n=279）、四半期フレマネズマーブ（n=276）、毎月フレマネズマーブ（n=283）へランダムに割り付けました。12週間における月平均片頭痛日数のベースラインからの減少は、プラセボに対して四半期毎のフリーマネマブ投与で大きく（最小二乗平均［LSM］変化量-0-6［SE 0-3］）、LSM変化量はプラセボに対して-3-1［95％CI -3-8～-2-4］； p＜0-0001）、月毎のフリーマネマブで大きかった（LSM変化量 -4-1 ［0-34］； LSM差 -3-5［-4-2-8］；p ＜ 0-0001 ）。有害事象は、プラセボとフレマネズマブで同程度であった。重篤な有害事象は，プラセボ投与群では277例中4例（1％），フレマネズマブ投与群では276例中2例（1％未満），フレマネズマブ投与群では285例中4例（1％）で報告された。 【解釈】最大4クラスの片頭痛予防薬が効かない治療困難な片頭痛患者に対してフレマネズマブは有効かつ忍容性が高かった。 【FUNDING】Teva Pharmaceuticals. 第一人者の医師による解説 片頭痛日数半減は30％　難治性患者にはまだ残るunmet needs 柴田 護　慶應義塾大学医学部神経内科准教授 MMJ.February 2020;16(1) カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）は 37個のアミノ酸からなる神経ペプチドで、三叉神経節ニューロンなどに発現し、片頭痛の病態に深く関与している。近年、CGRPおよびCGRP受容体に対するモノクローナル抗体が片頭痛予防薬として開発され、欧米では既に臨床応用されている(1)。 本論文は、欧州・北米104施設において2 ～ 4 種類の片頭痛予防薬を用いても治療が奏効しなかった患者838人を対象に抗 CGRP完全ヒト化モノクローナル抗体であるフレマネズマブ （FRN）の 片頭痛予防における有効性と安全性を評価した多施設共同ランダム化二重盲検プラセボ対照第3b相 （FOCUS）試験の報告である。対象は反復性片頭痛 （月に6日以上かつ15日以下の頭痛があり、そのうち4日以上で片頭痛の特徴を認める）または慢性片 頭痛（月に15日以上の頭痛があり、そのうち8日 以上で片頭痛の特徴を認める）を有し、過去10年間に3カ月以上の片頭痛予防薬投与で臨床的に意味のある改善が得られなかった、または有害事象で治療中止に至ったなど、2 ～ 4種類の予防薬が奏効しなかった患者である。 片頭痛の内訳は慢性片頭痛 61％、反復性片頭痛39％であった。その結果、主 要評価項目である12週間（治療期間）における1カ月あたりの平均片頭痛日数のベースラインからの変化量は、プラセボ群で－0.6日、FRN 675 mg 単回投与群で－3.7（プラセボ群との差 , －3.1日）、 FRN 225 mg毎月投与群で－4.1（プラセボ群との差 , －3.5日）であり、FRN群で有意な治療効果が認められた。副次評価項目である治療期間全体あるいは治療開始後4週目で片頭痛日数が50％以上減少した患者の割合に関してもFRN群でプラセボ 群と比較し有意な効果が確認された。一方、有害事象に関してはプラセボ群とFRN群の間に有意差はなかった。 以上より、既存の予防薬に対して抵抗性を示した患者や有害事象のために治療続行が不可能であった患者においてもFRNは有効かつ忍容性の良好な治療になりうることが示された。ただし、本試験ではFRN両群ともに50％以上の片頭痛日数減少が得られた割合は、プラセボ群に比べ有意に高かったとはいえ、およそ30％にとどまっていた。これは、他の抗 CGRP抗体であるガルカネズマブの臨床試験でもほぼ同等の成績であった(2)。したがって、 抗 CGRP抗体が登場しても、難治性片頭痛患者には“unmet needs”が存在し続けることも示唆されたといえよう。 1. Edvinsson L et al. Nat Rev Neurol. 2018;14(6):338-350. 2. Ru DD, et al. Eur J Neurol. 2019 Nov 6. Doi:10.1111/ene.14114. ［Epub］

Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis Lancet 2019 ;394 (10202 ):939 -951 . 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【背景】統合失調症は、世界中の成人に最も多く見られ、負担が大きく、費用のかかる精神疾患の1つである。抗精神病薬はその治療法として選択されているが、どの薬剤を使用すべきかについては論争がある。無作為化比較試験の情報を定量化することにより，抗精神病薬の比較とランク付けを行うことを目的とした。データベース開設から2019年1月8日までに，Embase，MEDLINE，PsycINFO，PubMed，BIOSIS，Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL），WHO International Clinical Trials Registry Platform，ClinicalTrials. gov で検索を行った。2名の著者が独立して研究を選択し、データを抽出した。統合失調症または関連疾患の急性症状を有する成人を対象とした無作為化対照試験を対象とした。治療抵抗性、初回エピソード、陰性症状または抑うつ症状が優位な患者、内科的疾患の併存、再発予防の研究は除外した。主要アウトカムは、標準化された評価尺度を用いて測定された全体的な症状の変化とした。また、8つの有効性と8つの安全性についてのデータも抽出した。研究結果の違いは、メタ回帰分析および感度分析で検討した。効果量の測定は、標準化平均差、平均差、または95％信頼区間（CrI）付きのリスク比とした。エビデンスの信頼度は、CINeMA（Confidence in Network Meta-Analysis）を用いて評価した。研究プロトコルはPROSPEROに登録されており、番号はCRD42014014919である。 【所見】54417件の引用を確認し、53463人の参加者のデータを持つ402件の研究を組み込んだ。効果量の推定では、すべての抗精神病薬がプラセボよりも全症状を軽減することが示唆され（6剤では統計的に有意ではなかったが）、標準化平均差はクロザピンの-0-89（95％CI -1-08 to -0-71）からレボメプロマジンの-0-03（-0-59 to 0-52）まであった（40 815 名参加）。陽性症状の軽減に関するプラセボとの標準化平均差（31 名）は、アミスルプリドで -0-69（95% CrI -0-86～-0-52） 、ブレクスピプラゾールで -0-17（-0-31～-0-04） 、陰性症状（32 名）で -0-62（-0-84～-0-39） と変動していた。から-0-10（-0-45 から 0-25、フルペンチオール）、抑うつ症状（19 683 名）では-0-90（-1-36 から-0-44、スルピリド）から 0-04（-0-39から0-47、フルペンチオール）であった。）プラセボとの比較では、全死亡（42 672名）のリスク比は0-52（0-12～0-95；clopenthixol）～1-15（0-36～1-47；pimozide）、鎮静（30 770名）は0-92（0-17～2-03；pimozide）となっている。から 10-20（4-72 から 29-41、ズクロペンチキソール）、抗パーキンソン薬の使用（24 911 名） から 6-14（4-81 から 6-55、ピモジド）。体重増加（28 名）についてはプラセボとの平均差は-0-16kg（-0-73～0-40；ジプラシドン）～3-21kg（2-10～4-31；ゾテピン）、プロラクチン上昇（21 名）については-77～05ng/ml （-120-23～33-54； クロザピン）～48～59ng/ml （-80-24； ゾルテピネ）であり、プラセボとの差は-0-16kg（-100-100；ゾルテピネ）となっている。から 48-51 ng/mL（43-52 から 53-51；パリペリドン）、QTc 延長（15467 名） から -2-21ms（-4-54 から 0-15；ルラシドン）から 23-90ms（20-56 から 27-33；セルチンドール）でした。）主要アウトカムに関する結論は、考えられる効果調整因子で調整しても、感度分析（例えば、プラセボ対照試験を除外した場合）でも、実質的に変わらなかった。また、エビデンスの信頼度は低いか非常に低いことが多かった。 【解釈】抗精神病薬間の有効性の違いはあるが、そのほとんどは個別的というよりは緩やかである。副作用の差はより顕著である。これらの知見は、臨床医が自国で入手可能な薬剤のリスクとベネフィットのバランスをとるのに役立つであろう。臨床医は、それぞれの結果の重要性、患者の医学的問題、そして嗜好を考慮する必要がある。 第一人者の医師による解説 統合失調症の急性期治療　安全性ファーストの治療が望ましい 三宅 誕実　聖マリアンナ医科大学神経精神科講師 MMJ.February 2020;16(1) 抗精神病薬同士の有効性と安全性を比較する際、 直接比較した無作為化対照試験（RCT）が少ないため、ランキングで比較するネットワークメタ解析 （NMA）の手法は、その限界点を考慮してもなお有益である。本論文は、急性期の成人統合失調症に対する抗精神病薬の有効性と安全性／忍容性を比較した系統的レビューとNMAであり、2013年に行われた同様のNMA(1)のアップデート版である。抗精 神病薬は15から32種類に、RCTは212から402 件に、対象者は43,049から53,463人に、評価 項目は7から17（有効性8、安全性／忍容性9）へ と大幅に増えている(2)。治療抵抗例、初回エピソー ド例、陰性症状や抑うつ優位例、身体合併症などは 除外されている。主要評価項目は全般的症状変化で、 副次評価項目として陽性症状や抑うつへの有効性、 体重増加や錐体外路症状の安全性などを評価して いる。 日本 で 上市されている抗精神病薬に結果を絞ると、全般的症状変化（効果量として標準化平均差 ［SMD］：プラセボは0）ではクロザピン（－0.89）、 ゾテピン（－0.61）、オランザピン（－0.56）、リ スペリドン（－0.55）が他の抗精神病薬より優れ ていたが、薬剤差はわずかであった。 一方、安全性においては、体重増加（ゾテピン、オランザピンで 多く、アリピプラゾールで少ないなど）、抗パーキ ンソン病薬の使用やアカシジア（定型抗精神病薬で 多く、クロザピンで少ないなど）、プロラクチン値上昇（パリペリドン、リスペリドンなどで多く、クロザピンで少ないなど）やQTc延長（ブレクスピプラゾールで少ない等）などに関して、統計学的にも有意な薬剤差があった。 副作用に明確な薬剤差 があるのは前回のNMA(1)と同じ結果ではあるが、 shared decision-makingの時代において、このようなランキング比較が治療選択肢に及ぼす影響は 大きい。したがって、統合失調症治療においては、 有効性を重視した抗精神病薬の選択よりも、副作用 を最小限に抑える安全性ファーストの治療アプロー チが重要であることが再確認されたと言える。 1. Leucht S et al. Lancet. 2013 Sep 14;382(9896):951-962. 2. Correll CU et al. JAMA Psychiatry. 2019 Nov 6. [Epub ahead of print]

Effect of a Hospital-Initiated Program Combining Transitional Care and Long-term Self-management Support on Outcomes of Patients Hospitalized With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Randomized Clinical Trial JAMA 2019 ;322 (14):1371 -1380. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【重要性】慢性閉塞性肺疾患（COPD）の増悪で入院した患者は、再入院率が高く、QOLが低下する。 【目的】COPDで入院した患者とその家族介護者に対する移行支援と長期自己管理支援を組み合わせた病院主導のプログラムが、転帰を改善できるかを評価する。 【デザイン、設定および参加者】240名の参加者でメリーランド州ボルチモアにて単一サイトの無作為化臨床試験を実施した。参加者はCOPDにより入院した患者であり，介入または通常ケアに無作為に割り付け，退院後6か月間フォローアップを行った。登録は2015年3月から2016年5月，追跡調査は2016年12月に終了した。 【介入】介入（n＝120）は，患者とその家族介護者がCOPDの長期自己管理を行うための包括的な3ヶ月間のプログラムであった。標準化されたツールを用いてCOPD患者を支援するための特別な訓練を受けた看護師が実施した。通常ケア（n = 120）では、退院後の30日間、退院計画の遵守と外来診療への接続を確実にするための移行支援が行われた。 【主要アウトカムおよび測定法】主要アウトカムは、6ヵ月時点での参加者1人あたりのCOPD関連急性期医療イベント（入院および救急部訪問）の数であった。共同主要アウトカムは、退院後6か月におけるSt George’s Respiratory Questionnaire（SGRQ）で測定した参加者の健康関連QOLの変化とした（スコア、0［最高］～100［最悪］、4ポイントの差は臨床的に有意）。 【結果】無作為化された240例（平均［SD］年齢、64.9［9.8］歳；女性61.7%）において203例（85％）が試験を完了した。ベースラインの平均（SD）SGRQスコアは，介入群で62.3（18.8），通常ケア群で63.6（17.4）であった。6ヵ月時の参加者1人当たりのCOPD関連急性期イベントの平均件数は、介入群1.40（95％CI、1.01～1.79）に対して通常ケア群0.72（95％CI、0.45～0.97）だった（差、0.68［95％CI、0.22～1.15］；P = 0.004）。6ヵ月時の参加者のSGRQ総スコアの平均変化は、介入群で2.81、通常ケア群で-2.69であった（調整済み差、5.18 [95% CI, -2.15 to 12.51]; P = 0.11）。研究期間中の死亡は15例（介入：8例、通常ケア：7例）、入院は339例（介入：202例、通常ケア：137例）であった。 【結論と関連性】COPDにより入院した患者の単一サイトの無作為臨床試験において、移行と長期自己管理支援を組み合わせた3ヶ月間のプログラムは、COPD関連の入院と救急部訪問が著しく多く、生活の質の改善はみられなかった。この予期せぬ知見の理由を明らかにするため、さらなる研究が必要である。 【臨床試験登録】ClinicalTrials. gov Identifier:NCT02036294。 第一人者の医師による解説 介入群に疾患活動性高の患者多く単施設での試験が影響か　真に効果的な支援について検証必要 小松 茂　神奈川県立循環器呼吸器病センター呼吸器内科部長 MMJ.February 2020;16(1) 慢性閉塞性肺疾患（COPD）は現在世界の死因第 4位で、2020年には3位になると予測されている疾患である(1)。COPD患者の生命予後を悪化させる原因として増悪（症状悪化により安定期治療の変更 が必要となる状態）と呼ばれる病態があり、増悪は患者の生活の質（QOL）や呼吸機能も低下させる2。 重度の増悪になると入院が必要となるが、増悪に よる入院患者は再入院率が高く、入院を繰り返すたびに次の増悪入院への期間が短くなりやすい(2)。 そのため退院後に再増悪させないことが予後改善にはきわめて重要となる。 　　 今回の米国で実施された単施設ランダム化試験 では、COPD退院患者 240 人 をCOPD専門看護 師による3カ月間の統合プログラムが提供される介入群と一般看護師による30日間の移行支援を行う通常ケア群に割り付け、6カ月後のCOPD関連の急性期ケア（入院、救急外来受診）を要したイベント数およびQOLの変化が比較された。結果、 6カ月後の急性期ケアイベント数は介入群1.40、 通常ケア群0.72と介入群で有意に悪く、QOL指標として用いられたSt. George’s Respiratory Questionnaireの 総 ス コ ア の 平均変化 も 介入群 2.81、通常ケア群－2.69と有意差はないが介入 群の方が悪かった。 　 GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE（GOLD） が 発行した2020 GOLD REPORTでは、系統的レビューなどの結果から、医療専門家との対話を伴う セルフマネジメント介入は健康状態を改善し、入院や救急受診を減少させる（エビデンスレベル B） としている(1)。日本のCOPDガイドラインでも増悪による入院時には、多職種チームによる在宅疾病管理プログラムの導入は再入院を減らし増悪による死亡を減らす可能性があると記載されている(2)。 今回の結果がこれらと正反対になったのは、試験が単施設で行われ、介入群に在宅酸素療法を受けている患者、現喫煙者、心不全合併者など疾患活動性が高い患者が多かったこと、介入群は医療者との連絡が密であり、さらにアクションプランにより早期に増悪の兆候をとらえることができ救急受診（およびその後の入院）が増えたことなどが考えられる。 本論文と同様に、COPDの包括的なケア管理プログ ラムはCOPD関連入院の減少につながらなかったという報告もある(3)。COPD患者にとってどのような介入が真に効果的なのか、今後さらなる検証が望まれる。 1.GOLD 2020 Report. URL：https://bit.ly/302IzTX 2. 日本呼吸器学会 COPD ガイドライン第 5 版作成委員会 . COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン 2018（第 5 版）． 3. Fan VS et al. Ann Intern Med. 2012;156(10):673-683.

Association Between Long-term Exposure to Ambient Air Pollution and Change in Quantitatively Assessed Emphysema and Lung Function JAMA 2019 ;322 (6):546 -556 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【重要性】歴史的レベルの大気汚染物質は心血管疾患や呼吸器疾患と関連しているが、現代の大気汚染物質濃度への曝露が肺気腫の進行と関連しているかどうかは分かっていない。 【目的】周囲のオゾン（O3）、小粒子状物質（PM2.5）、窒素酸化物（NOx）、黒炭曝露とCT画像や肺機能で評価した肺気腫割合の変化について経時的関連を評価することである。 【デザイン、設定および参加者】本コホート研究は、米国の6大都市圏で実施されたMulti-Ethnic Study of Atherosclerosis（MESA）空気と肺の研究からの参加者を含み、2000年7月から2002年8月に募集した45～84歳の成人6814人と2005年2月から2007年5月に追加募集した257人が2018年11月までフォローアップに参加した。 【曝露】居住地特異的大気汚染物質濃度（O3、PM2.5、NOx、黒色炭素）は、1999年からフォローアップ終了までに決定したコホート特異的モニタリングを組み込んだ検証済み時空間モデルにより推定した。 主要アウトカムおよび測定法】肺のピクセルが-950ハウンスフィールド単位未満と定義した気腫率は、心臓CTスキャン（2000～2007）および肺CTスキャンの同等部位（2010～2018）により参加者ごとに最高5回評価された。スパイロメトリーは参加者一人当たり3回まで実施した（2004～2018年）。 【結果】研究参加者7071名（募集時の平均［範囲］年齢60［45～84］歳，3330名［47.1％］が男性）中，5780名がベースライン検査の年とフォローアップ期間に屋外住居大気汚染濃度を割り当てられ，最低1回のフォローアップCTスキャンを受け，2772名が最低1回のフォローアップスパイロメーター評価を，10年間中央値で受けていた。肺気腫の割合の中央値はベースラインで3％、10年ごとに平均0.58％ポイント増加した。PM2.5とNOxの平均環境濃度は、O3ではなく、追跡調査中に大幅に減少した。ベースライン時のO3、PM2.5、NOx、およびブラックカーボンの環境濃度は、10年当たりの肺気腫の割合の大きな増加と有意に関連していた（O3：0.13 per 3 parts per billion [95% CI, 0.03-0.24]; PM2.5: 0.11 per 2 μg/m3 [95% CI, 0.03-0.19]; NOx: 0.06 per 10 parts per billion [95% CI, 0.01-0.12]; Black Carbon: 0.10 per 0.2 μg/m3 [95% CI, 0.01-0.18]) となった。PM2.5濃度ではなく、追跡期間中の周囲のO3およびNOx濃度も、肺気腫の割合がより大きくなることと有意に関連していた。ベースラインおよび追跡調査中の他の汚染物質ではなく、環境中O3濃度は、10年当たりの強制呼気1秒量の大きな減少（ベースライン：10億分の3 13.41 mL [95% CI, 0.7-26.1]; 追跡調査：10億分の3 18.15 mL [95% CI, 1.59-34.71] ）に有意に関連した。59-34.71]）。 【結論と関連性】米国の6大都市圏で2000年から2018年にかけて実施した本コホート研究において、環境大気汚染物質への長期曝露は、CT画像と肺機能を用いて定量的に評価した肺気腫の増加と有意に関連していた。 第一人者の医師による解説 わが国でも上昇傾向の大気中オゾン　健康影響評価と予防施策が必要 島 正之　兵庫医科大学公衆衛生学主任教授 MMJ.February 2020;16(1) オゾン（O3）や微小粒子状物質（PM2.5）などの大気汚染物質に曝露されることによって慢性閉塞性 肺疾患（COPD）患者の死亡リスクが高くなることは知られている(1)が、肺気腫の進行に与える長期的な影響は明らかではなかった。 本研究は、米国6都市で実施されているアテローム性動脈硬化の多民族コホート研究（Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis）の 参加者7,071人 （45 ～ 84歳）を対象に、2000 ～ 18年の大気汚染物質への曝露と胸部 CT撮影によって評価した肺の気腫性病変や肺機能値の変化との関連を定量的に解析したものである。 対象者のうち5,780人は、調査開始時に加えて 追跡期間中に少なくとも1回の胸部 CT検査を受け、その間の大気汚染濃度が推計された。調査開始時の対象者の居住地における大気中 O3、PM2.5、窒素 酸化物（NOX）濃度が高いほど、追跡期間中に肺の気腫性病変の割合が上昇した。O3濃度との関連が最も大きく、3ppb上昇あたり気腫性病変の割合は10年間で0.13％上昇した。 追跡期間中の大気汚染濃度との関連では、O3濃度3ppb上昇あたり気腫性病変は10年間で0.18％（95％ CI, 0.08～ 0.28）上昇し、29箱×年（pack-years；1日1箱 〈20本〉×年数）の喫煙による影響と同程度であった。追跡期間中のNOX濃度との関連も有意であったが、PM2.5濃度との関連はみられなかった。肺機能検査での1秒量の低下については、調査開始時および追跡期間中の大気中 O3濃度との関連は有意であったが、他の汚染物質とは関連がなかった。 PM2.5をはじめとする大気汚染は中国、インドなどの新興国において深刻な問題となっているが、 日本や米国などの先進国では年々改善している。 一方、大気中 O3濃度は気候変動などの影響により世界的に上昇傾向にある。本研究は、米国におけるコホート研究で、大気中 O3への長期間曝露は気腫性病変の割合や肺機能値で評価した肺気腫の進行と有意な関連があり、29箱×年の喫煙と同程度の影響であることを示している。PM2.5について、調査開始時の濃度との関連は有意であったが、追跡期間中の濃度との関連が認められなかったのは、この間にPM2.5濃度が低下したためであろう。 日本において環境基準が設定され、大気中濃度が 常時監視されている光化学オキシダント（OX）は、その大部分がO3である。光化学スモッグの原因物質として知られるが、わが国でも濃度は上昇傾向であり、全国ほとんどすべての測定局で環境基準 が達成されておらず、米国とほぼ同じ状況である。今後、日本でもO3への曝露による健康影響を評価し、 それを予防するための施策の確立が望まれる。 1.Hao Y et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(3):337-341

Oral Lefamulin vs Moxifloxacin for Early Clinical Response Among Adults With Community-Acquired Bacterial Pneumonia: The LEAP 2 Randomized Clinical Trial JAMA 2019 ;322 (17):1661 -1671. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【重要性】市中肺炎（CABP）の治療には、抗菌薬耐性の向上と標準治療の安全性の懸念から、新しい抗菌薬が必要である。 【目的】CABP患者におけるレファミン5日間経口レジメンの有効性と有害事象を評価する。 【デザイン、設定および参加者】Pneumonia Outcomes Research Team（PORT）のリスククラスがII、III、IVである18歳以上の成人、X線写真で肺炎が確認されている、急性疾患、3つ以上のCABP症状、2つ以上のバイタルサイン異常がある、19か国99施設で行われた第3相、非劣性ランダム化臨床試験。最初の患者訪問は2016年8月30日で、患者は30日間フォローアップされ、最終フォローアップ訪問は2018年1月2日であった 【介入】患者は、レファムリン（600 mg 12時間毎 5日間；n = 370）またはモキシフロキサシン（400 mg 24時間毎 7日間；n = 368）の内服を受けるよう1対1にランダムに割り付けられた。 【主要評価項目】米国食品医薬品局（FDA）の主要評価項目は、intent-to-treat（ITT）集団（無作為化された全患者）において、いずれかの試験薬の初回投与後96時間（24時間以内）における早期臨床反応とした。）奏効者は、生存しており、4つのCABP症状のうち2つ以上に改善が見られ、どのCABP症状も悪化しておらず、現在のCABPエピソードに対して試験薬以外の抗菌薬を投与されていない者と定義されました。欧州医薬品庁（EMA）の副次評価項目は、修正ITT集団および臨床評価可能集団における治癒判定（最終投与から5～10日後）の際の治験責任医師による臨床効果の評価としました。非劣性マージンは、早期臨床効果および治験責任医師評価による臨床効果について10％とした。 【結果】無作為化患者738例（平均年齢57.5歳、女性351例［47.6％］、PORTリスククラスがⅢまたはⅣの360例［48.8％］）において、707例（95.8%）が試験を完了した。早期臨床効果率は、レファムリンで90.8％、モキシフロキサシンで90.8％でした（差は0.1％［1-sided 97.5% CI, -4.4% ～ ∞］）。治験責任医師による臨床的奏功の評価率は、修正ITT集団でレファムリン87.5％、モキシフロキサシン89.1％（差：-1.6％［1-sided 97.5% CI, -6.3～∞］）、臨床的評価可能集団では治癒判定でそれぞれ89.7％と93.6％（差：-3.9％［1-sided 97.5% CI, -8.2～∞］ ）であり、レファムリンはモキシフロキサシンの1/3以下であった。最も頻繁に報告された治療上緊急の有害事象は、消化器系（下痢：レファミュリン群45/368例［12.2％］、モキシフロキサシン群4/368例［1.1％］、吐き気：レファミュリン群19/368例［5.2％］、モキシフロキサシン群5/368例［1.0％］）であった。 【結論と関連性】CABP患者において、初回投与後96時間の早期臨床効果に関して、5日間経口レファミュリンは7日間経口モキシフロキサシンに対して非劣性を示した。 【試験登録】ClinicalTrials. gov Identifier:NCT02813694、欧州臨床試験Identifier：2015-004782-92。 第一人者の医師による解説 現行抗菌薬の数倍の価格　使用を制限する要因となる可能性 藤田 次郎　琉球大学大学院医学研究科感染症・呼吸器・消化器内科学（第一内科）教授 MMJ.February 2020;16(1) 本論文は、市中細菌性肺炎を対象としたレファムリンとモキシフロキサシンの無作為化比較対照試 験（LEAP 2試験）に関する報告である。レファムリンは、プレウロムチリン系抗菌薬に分類され、細 菌リボソームの50Sサブユニットのペプチド転移酵素に結合することによって細菌の蛋白合成を阻害する新規抗菌薬である。 今回の第3相臨床試験は、世界19カ 国（ 欧州、 南米およびメキシコ、米国、アジア、アフリカ）、 99の 医療施設 で 実施 さ れ た。対象者 は、18歳以 上 でPneumonia Outcomes Research Team （PORT）リスク分類 II、IIIまたはIVで、画像所見にて確認され、臨床症状や身体所見を有する急性細菌 性肺炎患者である。適格患者（738人）のうち、一 群（370人）はレファムリンの経口薬600mgを、 1日2回、5日間服用し、もう一群（368人）はニューキノロン系抗菌薬のモキシフロキサシン 400mg を、1日１回、7日間服用し、両者の市中細菌性肺炎 対する治療効果が比較された。米食品医薬品局 （FDA）の主要エンドポイントは96時間後の早期臨床効果である。 結果として、内服開始96時間以内に、急性細菌性肺炎が一定レベル以上改善する早期臨床効果が得られた割合は、レファムリン群90.8％、モキシ フロキサシン群90.8％で両群に差はなく、治療終了後5～10日時点の治癒率（test of cure）も両群 間で差を認めなかった。ただしレファムリンの有 害事象として、モキシフロキサシンと比較して、消化器症状（下痢12.2%、嘔気5.2%、嘔吐3.3%）の頻度が高い傾向を認めた。　 今回の臨床試験により、市中細菌性肺炎に対する有効性においてレファムリンのモキシフロキサシンに対する非劣性が証明された。またモキシフロキサシンと同様に、レファムリンは多剤耐性肺炎球菌による肺炎またはレジオネラ肺炎に対しても有 用性を示した。 　 本論文に対してEditor’s Note(1)が併載されている。多くの大手製薬企業が抗菌薬開発から撤退する中で、小さな会社が新規作用機序を有する新たな抗菌薬を開発したことは喜ばしいものの、驚くのはモキシフロキサシンやレボフロキサシンよりも数倍高い価格（1日あたり注射剤は205ドル、経口薬は275ドル）であり、使用を制限する要因になりうる、と述べている。 わが国は、これまで多くの抗菌薬を開発してきた。世界で広く使用される抗菌薬として、レボフロ キサシン、クラリスロマイシン、メロベネムなどがある。近年、耐性菌対策で抗菌薬の使用制限が優先され、抗菌薬の開発を中止した製薬企業が多い。レファムリンの登場に際し、日本の製薬企業にも新規抗菌薬の開発を期待したい。 1. Malani PN. JAMA. 2019;322(17):1671-1672.

N95 Respirators vs Medical Masks for Preventing Influenza Among Health Care Personnel: A Randomized Clinical Trial JAMA 2019 Sep 3 ;322 (9):824 -833. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【重要性】医療従事者（HCP）の職場ウイルス性呼吸器感染症の発症予防におけるN95レスピレータと医療用マスクの効果について、臨床研究では結論が出ていない。 【目的】HCPのインフルエンザおよびその他のウイルス性呼吸器感染症の予防に関するN95レスピレータと医療用マスクの効果を比較する。 【デザイン、設定および参加者】米国の7医療センターの137外来研究施設で2011年9月から2015年5月に実施し、最終フォローアップが2016年6月となるクラスター無作為化実用的効果試験であった。毎年4年間、ウイルス性呼吸器疾患のピークである12週間の期間に、各センター内の外来患者施設のペア（クラスター）をマッチングし、N95レスピレーター群と医療用マスク群に無作為に割り付けた。 【介入】全体として、189クラスタの1993人がN95呼吸器装着群（観察期間2512HCP-seasons）に、191クラスタの2058人が医療用マスク装着群（2668HCP-seasons）に無作為に割り付けられた。 主要アウトカムと測定】主要アウトカムは実験室で確認されたインフルエンザ発症率であった。副次的アウトカムは、急性呼吸器疾患、実験室で検出された呼吸器感染症、実験室で確認された呼吸器疾患、およびインフルエンザ様疾患の発生率であった。 【結果】無作為化された参加者2862名（平均［SD］年齢、43［11.5］歳、2369［82.8％］女性）中、2371名が研究を完了し、5180名のHCP-seasonsを占めた。実験室で確認されたインフルエンザ感染イベントは，N95 レスピレータ群で 207 件（HCP-seasons の 8.2%），医療用マスク群で 193 件（HCP-seasons の 7.2%）（ 差は 1.0%，［95% CI，-0.5% ～ 2.5%］，P = 0.18）（ 調整オッズ比 [OR]：1.18［95% CI，0.95 ～ 1.45］ ）であった．呼吸器群の急性呼吸器疾患イベント 1556 件対マスク群の 1711 件（差、1000 HCP シーズンあたり -21.9 件 [95% CI、-48.2 ～ 4.4]; P = .10）; 呼吸器群の実験室検出呼吸器感染 679 件対マスク群の 745 件（差、1000 HCP シーズンあたり -8.9 件 [95% CI、-33.3 ～ 15.4]; P = .47); 呼吸器感染と診断された実験室検出感染 371 件（差、1 HCP シーズンあたり -4.0 件 [95% CI、0.1 ～ 0.2]、 P = 0.9）; 呼吸器感染と診断された実験室検出感染 2 件47）、呼吸器群371件対マスク群417件（差、1000HCP-シーズン当たり-8.6件［95％CI、-28.2～10.9］、P = 0.39）、呼吸器群128件対マスク群166件（差、1000HCP-シーズン当たり-11.3件［95％CI、-23.8～1.3］、P = .08）、検査で確認される呼吸器疾患事象がありました。呼吸器群では、89.4％の参加者が「いつも」または「時々」指定された器具を着用したと報告したのに対し、マスク群では90.2％であった。 【結論と関連性】外来医療従事者において、この試験の参加者が着用したN95呼吸器と医療用マスクは、実験室で確認されたインフルエンザの発生率に有意差をもたらさなかった。 【試験登録】臨床試験番号（CCT）：National ClinicalTrials. gov ID。NCT01249625。 第一人者の医師による解説 インフルエンザ流行期の外来医療スタッフ　マスク着用が望ましい 関 雅文　東北医科薬科大学医学部感染症学教室教授 MMJ.February 2020;16(1) 呼吸器ウイルス疾患、特にインフルエンザに対するマスク着用の有用性が長年議論されている。 手指衛生のほか、マスク着用による感染予防効果が多数報告されている一方、粒子径の小さい多くの呼吸器ウイルス感染で、一般的なサージカルマスクでの感染予防効果への疑問もあった(1),(2)。 本研究では、結核など空気感染が懸念される際に使用されるN95マスクと、一般に使用されるサージカルマスクを着用した際の、外来医療スタッフにおけるインフルエンザ・その他呼吸器ウイルス 疾患の予防効果を前向きに比較・検討している。米国の7つの大規模医療センターに属する137の外来センターで2011年9月～15年5月に医療スタッフ 2,862人をN95マスク群、サージカルマスク 群にランダムに割り付け、最終的に2016年6月 まで追跡した。 主要評価項目であるインフルエンザ感染の発生は、N95マスク群で207人（8.2％）、サージカルマスク群で193人（7.2％）であった（P＝0.18）。 副次評価項目では、急性呼吸器症状の出現がN95 マスク群で1,556イベント、サージカルマスク群で1,711イベント（P＝0.10）、無症状時も含めて呼吸器ウイルスが同定されたのはN95マスク群 で679イベント、サージカルマスク群で745イベ ント（P＝0.47）、呼吸器症状および呼吸器ウイル ス感染が確認されたのはN95マスク群で371イベント、サージカルマスク群で417イベント（P＝ 0.39）、インフルエンザ様疾患はN95マスク群で128イベント、サージカルマスク群で166イベント（P＝0.08）であった。 これらの結果からは、主に外来で働く医療スタッフにおいて、インフルエンザ・その他呼吸器ウイルス疾患の予防に関して、N95マスクとサージカルマスクで、その効果には有意差はないことが示唆された。一方、N95マスク群とサージカルマスク群で比較した急性呼吸器症状の発生確率（IRR)は intention-to-treat集団で0.99であるのに対し、インフルエンザ様症状のIRRは0.86であり、N95 マスクによる一定のインフルエンザ予防効果が存在する可能性も示されたと言えよう。なお、N95 マスク群では89.4％、サージカルマスク群では90.2％の医療スタッフが「常に」～「時々」と一定以上、それぞれのマスクを装着しており、本研究の質は比較的担保されている。 以上の結果を総合すると、インフルエンザやその他の呼吸器ウイルス感染にさらされる危険性の高い外来医療スタッフは、N95マスクを装着する必要はないが、サージカルマスク装着での勤務は望ましいであろう。 1. MacIntyre CR et al. In¬fluenza Other Respir Viruses. 2017;11(6):511-517. 2. Loeb M et al. JAMA. 2009;302(17):1865-1871.

Transmissibility and potential for disease progression of drug resistant Mycobacterium tuberculosis: prospective cohort study BMJ 2019 ;367 :l5894 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【目的】肺結核患者の家庭内接触者における表現型薬剤耐性と結核感染・発病リスクとの関連を測定すること 【設定】2009年9月から2012年9月までのペルー、リマの106地区の保健所 【デザイン】前向きコホート研究。 【参加者】結核の指標患者3339人の家庭内接触者10 160人を、患者の薬剤耐性プロファイルに基づいて分類した：6189人がMycobacterium tuberculosisの薬剤感受性株に、1659人がイソニアジドまたはリファンピシンに耐性の株に、1541人が多剤耐性（イソニアジドとリファンピシンに耐性）株に暴露されていた。 【結果】多剤耐性結核患者の家庭内接触者は、薬剤感受性結核患者の家庭内接触者と比較して、フォローアップ終了時までに感染するリスクが8％（95％信頼区間4％～13％）高くなることが示された。結核疾患発症の相対ハザードは、多剤耐性結核に曝露した家庭内連絡者と薬剤感受性結核に曝露した家庭内連絡者で差がなかった（調整ハザード比 1.28、95％信頼区間 0.9～1.83） 【結論】多剤耐性結核患者の家庭内連絡者は、薬剤感受性結核に曝露した連絡者と比較して結核感染リスクが高かった。結核疾患の発症リスクは、両群の接触者の間で差はなかった。このエビデンスは、ガイドライン作成者に、薬剤耐性結核と薬剤感受性結核を対象として、感染と疾患の早期発見と効果的な治療などの行動をとるように促すものである。 【TRIAL REGISTRATION】ClinicalTrials. gov NCT00676754. 第一人者の医師による解説 多剤耐性結核の制圧　耐性獲得防止だけでなく早期診断・治療戦略の開発が必要 加藤 誠也　公益財団法人結核予防会結核研究所所長 MMJ.February 2020;16(1) 薬剤耐性（AMR）対策は世界的に大きな問題とされており、結核がAMRの3分の1を占めているとされている。結核に関しては抗結核薬のイドニア ジドとリファンピシンの両剤に耐性の結核を多剤耐性結核という。薬剤耐性結核の発生原因は細胞分裂の過程で発生する耐性菌が、不適切な治療や治療中断によって選択的に増殖することによる。したがって、対策は適正な治療を確実に行うことによって耐性菌の増殖を防ぐこととされてきた。 この考え方の背景には、耐性菌は変異によって感染性や病原性が損なわれているために、感染や発病は感受性菌に比べ大きな問題でないという前提がある。本研究は感受性菌と多剤耐性菌の患者家族を12カ月間追跡することによって、感染状況（ツベルクリン反応結果）と発病者を算出し、この前提の妥当性を検証した。 その結果、多剤耐性菌は感受性菌よりも感染のリスクが8％高く、発病可能性は耐性菌と感受性菌で差がなかった。なお、結核菌の耐性 変異による発育適合性（fitness）の影響については諸説がある。本研究では家族内感染者に菌陽性に なりにくい小児が多かったため、分子疫学的な検証 が十分にされなかったが、Yangらは上海における分子疫学研究によって、多剤耐性結核患者の73％ が感染によることを示した(1) 。 これらの結果から多剤耐性結核対策として、耐性菌の増殖を防ぐための適正治療と服薬遵守の推進のみならず、感染防止のため薬剤耐性菌の早期診断と効果的な治療の必要性が示唆された。しかし、薬剤感受性検査は診断後2～3カ月かかり、その間は適切な治療が行われないため、多剤耐性結核患者の感染性低下は感受性菌感染者に比べ遅いことになる。したがって、対策として既存のツールのみならず、薬剤耐性の早期診断・治療の戦略を開発する 必要がある。 診断のためには、結核菌の全ゲノム解析の活用が考えられるが、そのためには薬剤耐性 遺伝子の知見を集積して解析ツールの精度を十分に高くすること、および結核菌遺伝子を簡便に高濃度に抽出する技術が必要である。また、治療のためには従来の薬剤と異なる作用機序を持つ新薬とそれを組み合わせた安全かつ効果的な治療レジメンの開発が必要である。 1. Yang C et al. Lancet Infect Dis. 2017;17(3):275-284.

Excess Antibiotic Treatment Duration and Adverse Events in Patients Hospitalized With Pneumonia: A Multihospital Cohort Study Ann Intern Med 2019 ;171 (3):153 -163. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【背景】無作為化試験で、最も短い有効期間を超える抗生物質治療による有益性は示されていない。 【目的】過剰な抗生物質治療期間に関連する予測因子と転帰を検討する。 【デザイン】レトロスペクティブコホート研究。 【設定】ミシガン病院医療安全コンソーシアムの43病院。 【患者】肺炎の一般診療患者6481例。 測定】主要アウトカムは過剰抗生物質治療期間の割合（30日間あたりの超過日数）であった。過剰日数は、実際の治療期間から各患者の最も短い有効（期待）治療期間（臨床的安定までの時間、病原体、肺炎分類［市中肺炎 vs. 医療関連］に基づく）を差し引くことで算出された。負の二項一般化推定方程式（GEE）を用いて率比を算出し、30日目の治療期間超過率の予測因子を評価した。30日後にカルテと電話で評価された患者の転帰は、患者特性および治療の確率を調整したロジットGEEを用いて評価した。 【結果】患者の3分の2（67.8％［6481例中4391例］）が過剰な抗生物質治療を受けた。退院時に処方された抗生物質が過剰期間の93.2％を占めた。呼吸器培養または非培養診断検査を受けた患者、入院期間が長い患者、過去90日間に高リスクの抗生物質を投与された患者、市中肺炎の患者、退院時に抗生物質治療期間の合計が記録されていない患者は、過剰な治療を受ける可能性がより高かった。過剰な治療は，死亡，再入院，救急外来受診，Clostridioides difficile 感染症などの有害転帰の割合の低下と関連はなかった．治療が1日増えるごとに、退院後に患者から報告された抗生物質関連の有害事象の確率が5％上昇した。 【限定】レトロスペクティブデザイン；30日後の結果を報告するためにすべての患者に連絡できたわけではない。 【結論】肺炎で入院した患者はしばしば過剰な抗生物質治療を受けていた。過剰な抗生物質投与は、患者が報告する有害事象と関連していた。今後の介入は、過剰な治療を減らし、退院時の記録を改善することでアウトカムが改善するかどうかに焦点を当てるべきである。 【Primary funding source】BCBSM Value Partnershipsプログラムの一環としてBlue Cross Blue Shield of Michigan（BCBSM）およびBlue Care Networkが実施した。 第一人者の医師による解説 退院時の抗菌薬処方は93％で過剰　適正使用のさらなる徹底を 舘田 一博　東邦大学医学部微生物・感染症学講座教授 MMJ.February 2020;16(1) 高齢化進行と相まって肺炎の頻度は年々上昇している。特に入院を要する重症肺炎は高齢者における死亡の原因として極めて重要である。本論文は、米国ミシガン州における43病院6,481人の 肺炎入院患者を対象とした抗菌薬の使用状況に関する後ろ向きコホート研究の報告である。著者らは、患者状態の安定化、病原体の種類、肺炎分類（市 中肺炎［CAP］・医療関連肺炎［HCAP］）な ど か ら 適正な抗菌薬投与期間を推定し、実際の投与期間と の差をもとに過剰期間の抗菌薬投与（過剰投与）に関する解析を行っている。 その結果、検討された患者6,481人のうち67.8％において抗菌薬の過剰な投与が行われていた可能性が示された。解析対象患者全体の抗菌薬投与期間は中央値で8日であり（CAP患者では8日、HCAP患者では９日）、過剰投与日数の中央値は全体で２日（CAP患者では２日、HCAP患者では１日）であった。また著者らは、本研究の結果から退院時に処方される抗菌薬の 93.2％が過剰投与ではないかという結論に達している。 退院時に処方される抗菌薬として最も頻度の高い薬剤はフルオロキノロン系薬剤（31.3％）で、続いてアジスロマイシンとアモキシシリン / クラブラン酸が多かった。抗菌薬の過剰投与と思 わ れ る 状態は、死亡率、再入院率、救急診療受診、 Clostridioides diffi cile感染症の発生率などとは 関連していなかった。ただし、退院後の患者からの報告として約5％の患者から抗菌薬に関連すると思われる副反応（adverse event）の報告がみられていた。 本研究結果は、改めて肺炎入院患者における抗菌薬の過剰投与と、これと関連する抗菌薬副反応の問題をクローズアップしている。特に著者らは、退院時に処方される抗菌薬の適正使用に関して、 “discharge stewardship”という概念を提唱しており興味深い。 耐性菌の増加と蔓延が、人類への脅威として取り上げられている中で、抗菌薬の適正使用のさらなる徹底は極めて重要な課題である。本研究により、入院肺炎患者における抗菌薬の過剰投与の実態が改めて示され、特に退院時に処方される抗菌薬の重要性が明らかにされたことは意義がある。日本でも、退院時に“もしものことがないように”という意味で過剰な抗菌薬の処方が行われている可能性は十分に考えられる。本論文を参考に、日本における肺炎入院患者における抗菌薬の適正使用、特に退院時の処方の実際を明らかにする研究の実施が期待される。

Single inhaler extrafine triple therapy in uncontrolled asthma (TRIMARAN and TRIGGER): two double-blind, parallel-group, randomised, controlled phase 3 trials Lancet 2019 ;394 (10210):1737 -1749. 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【背景】 現在までに、喘息における単回吸入3剤併用療法の有効性を評価した研究はない。ここでは、ベクロメタゾンジプロピオネート（BDP：吸入コルチコステロイド）、ホルモテロールフマル酸塩（FF：長時間作用型β2アゴニスト）、グリコピロニウム（G：長時間作用型ムスカリン拮抗薬）の単一吸入超微粒子配合剤とBDP＋FF配合剤を比較した2試験結果を報告します。 【方法】2つの並行群間二重盲検無作為化能動比較第3相試験（Triple in Asthma With Uncontrolled Patients on Medium Strength of ICS + LABA［TRIMARAN］とTriple in Asthma High Strength Versus ICS/LABA HS and Tiotropium［TRIGGER］）は、16か国、171施設（TRIMARAN）から、17か国、221施設から患者を募集した（TRIGGER）。対象施設は、二次医療施設と三次医療施設、および専門的な調査部門が混在しています。対象は、コントロール不良の喘息患者で、過去1年間に1回以上の増悪の既往があり、吸入コルチコステロイド（TRIMARAN：中用量、TRIGGER：高用量）と長時間作用型β2アゴニストによる治療経験のある成人（18～75歳）であった。登録された患者は、まずBDP/FF（TRIMARAN：BDP 100μgとFF 6μg、TRIGGER：BDP 200μgとFF 6μg）で2週間治療した後、国によって層別されたバランスブロック無作為化スキームのインタラクティブ応答技術システムを使ってランダムに治療が割り当てられました。患者、治験責任医師、施設スタッフ、スポンサースタッフは、BDP/FF/GおよびBDP/FFの割り付けをマスクされた。TRIMARANでは、患者は52週間のBDP/FF/G（BDP 100μg、FF 6μg、G 10μg）またはBDP/FF（BDP 100μg、FF 6μg）、1日2回吸入に（1：1）無作為に割り付けられました。TRIGGERでは、患者を52週間にわたり、BDP/FF/G（200μg BDP、6μg FF、10μg G）またはBDP/FF（200 BDP、6μg FF）を1日2回、あるいはオープンラベルでBDP/FF（200μg BDP、6μg FF）2吸入とTiotropium 2-5 μg2吸入の1日1回併用投与に無作為（2：2：1）割付けました。両試験（BDP/FF/G vs BDP/FF）の主要評価項目は、投与前の26週目の強制呼気1秒量（FEV1）と52週目の中等度および重度の増悪率でした。安全性は、少なくとも1回の投与が行われたすべての患者さんで評価されました。これらの試験はClinicalTrials. govに登録され、NCT02676076（TRIMARAN）、NCT02676089（TRIGGER）。 【所見】2016年2月17日から2018年5月17日の間に、TRIMARANの1155人の患者にBDP/FF/G（n=579）またはBDP/FF（n=576）が投与された。2016年4月6日から2018年5月28日の間に、TRIGGERの1437人の患者にBDP/FF/G（n=573）、BDP/FF（n=576）、またはBDP/FF＋チオトロピウム（n=288）が投与された。BDP/FF群と比較して、投与26週目の投与前FEV1は、TRIMARANでは57mL（95%CI 15-99、p=0-0080）、TRIGでは73mL（26-120;また、中等度および重度の増悪の割合は、TRIMARANでは15％（率比0-85、95％CI 0-73-0-99、p=0-033）、TRIGGERでは12％（0-88、0-75-1-03、p=0-11）減少しています。治療関連の重篤な有害事象は4例で、TRIMARANではBDP/FF/G群に1例、TRIGGERではBDP/FF/G群に1例、BDP/FF群に2例の計3例であった。TRIMARANではBDP/FF/G群に3例、TRIGGERではBDP/FF/G群に1例、BDP/FF群に1例の計2例に死亡に至る有害事象が認められました。また，死亡例はいずれも治療との関連は認められなかった。 【解釈】コントロールされていない喘息において，吸入コルチコステロイド＋長時間作用性β2-agonist療法に長時間作用性ムスカリン拮抗薬を追加すると，肺機能の改善と増悪の抑制が認められる。 【FUNDING】Chiesi Farmaceutici. 第一人者の医師による解説 単一デバイスに３剤配合　吸入アドヒアランス改善につながる可能性も 長瀬 洋之　帝京大学医学部内科学講座呼吸器・アレルギー学教授 MMJ.February 2020;16(1) 本論文 は、吸入 ステロイド 薬 （ICS）/長時間作 用性β2刺激薬（LABA）/長時間作用性抗コリン薬 （LAMA）を単一デバイスに配合したトリプル製剤の喘息に対する有効性を検討した、Chiesi 社主導 による2件の第3相試験の報告である。トリプル製剤は、慢性閉塞性肺疾患（COPD）に対してはすでに日本でも2剤が承認されているが、喘息に対し ては未承認である。本論文では喘息に対するトリプル製剤の長期効果が初めて報告されている。トリプル製剤のICS/LABA配合薬に対する優位性を52週にわたって検討しており、中用量 ICSを用いたTRIMARAN試験 （n＝1,155）と高用量 ICSを 用いたTRIGGER試験（n＝1,437）の2試験をまとめて報告している。 超微粒子の加圧式定量噴霧吸入器（pMDI）として、 ベクロメタゾン（ICS）、ホルモテロール （LABA）、 グリコピロニウム（LAMA）が配合されており、ベクロメタゾンの用量は中用量製剤では400 μ g/ 日、高用量製剤では800μ g/日である。主要評価項目である26週後の1秒量と52週間の増悪は、 ICS/LABAと比較し、トリプル製剤ではそれぞれ ＋57 mLと －15 ％ （TRIMARAN試験 ）、＋73 mLと－12％（TRIGGER試験）と有意に優れており （TRIGGER試験の増悪のみ P＝0.11）、主要評価項目をほぼ満たした。 　 ICS/LABAへのLAMA追加効果については、チオトロピウムのICS/LABAへの追加によって呼吸機能改善と増悪抑制効果が先行試験で示されており(1)、今回の結果は想定の範囲内ではある。しかし、 単一デバイスに3剤が配合されると、喘息治療で常に問題となる吸入アドヒアランスの改善につながる可能性がある。また、今回の評価項目ではないが、高用量 ICS/LABAと中用量トリプル製剤の効果はほぼ同等であり、副作用で高用量 ICSを用いることができない場合、中用量トリプル製剤を用いる選択肢も出てくるかもしれない。 　 2019年の米国胸部疾患学会（ATS）では、ドライパウダー吸入器を用いるモメタゾン（ICS）/イン ダカテロール（LABA）/グリコピロニウム（LAMA） 配合薬 QVM149（Novartis社 ）が、ICS/LABAに 比べ、呼吸機能改善の点で優れていることが第2 相試験で示された。COPDでは、すでにトリプル製剤として、テリルジー®やビレーズトリ®が用いられている。今後、複数のトリプル製剤が喘息に対して使用可能となり、剤型や吸入回数などの選択肢が 増えることが予想される。 1. Kerstjens HA et al. N Engl J Med. 2012;367(13):1198-1207.

Measuring progress from 1990 to 2017 and projecting attainment to 2030 of the health-related Sustainable Development Goals for 195 countries and territories: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 Lancet 2018; 392: 2091 –2138 上記論文のアブストラクト日本語訳 ※ヒポクラ×マイナビ 論文検索（Bibgraph）による機械翻訳です。 【背景】国連の持続可能な開発目標（SDGs）の2015年の基準値を設定し、早期実施を監視する取り組みは、2030年までに健康を改善するための大きな可能性と脅威の両方を浮き彫りにしています。誰一人取り残さない」というSDGsの目標を完全に実現するためには、国レベルの推計を超えて健康関連のSDGsを検証することがますます重要となっています。Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2017（GBD 2017）の一環として、1990年から2017年までの195の国・地域の健康関連SDGs指標52項目のうち41項目の進捗を測定し、健康関連SDGs指標を推定、2030年までの指標を予測、世界の達成状況を分析しました。 【方法】1990年から2017年にかけて41の健康関連SDGs指標の進捗を測定し、GBD2016から4つの指標が増加しました（新しい指標は、保健師密度、非親密なパートナーによる性的暴力、人口調査状況、身体的・性的暴力の蔓延［別途報告］です）。また、以前に報告されたいくつかの指標の測定値を改善した。国レベルの推定値を作成し、健康関連のSDGsのサブセットについては、性別や社会人口統計指数（SDI）五分位による指標レベルの差異を調査しました。また、特定の国については、サブナショナルなパフォーマンス評価も行いました。健康関連SDGsの指標を構築するために、1990年から2030年まで算出した1000のドローのうち、0を2-5パーセンタイル、100を97-5パーセンタイルとして各指標の値を0-100で変換し、目標別に尺度化した指標の幾何平均を取りました。2030 年までの予測を行うため、より広範な GBD 研究から推定値を抽出し、1990 年から 2017 年までの指標別および国別の年率換算変化率の加重平均を使用した予測フレームワークを使用し、将来の推定値に反映させた。まず、2030年に予測される平均値を用い、次に1000回の抽選から算出される2030年の達成確率を用いて、目標が設定された指標の達成度を2つの方法で評価した。また、過去の傾向からSDGsの目標達成の可能性について、グローバルな達成度分析を行いました。SDGsの目標が設定された指標の2015年の世界平均を用い、これらの目標を達成するために2015年から2030年までに必要な世界の年率変化率を算出し、1990年から2015年の国レベルの変化率分布において、必要な世界の年率変化率がどのパーセンテージに該当するかを確認した。指標間でこれらの世界的パーセンタイル値の平均を取り、この平均世界的パーセンタイルにおける過去の変化率を、目標の定義にかかわらずすべての健康関連SDG指標に適用し、各指標の2030年相当の世界平均値と2015年から2030年の変化率を推定した。 【調査結果】2017年の健康関連SDG指標の世界中央値は59-4（IQR 35-4-67-3）、低い11-6（95％不確実性間隔 9-6-14-0） から高い 84-9（83-1-86-7） まで幅がありました。サブナショナル・レベルで評価された国々のSDGs指標の値は、日本や英国ではより均質であったが、特に中国やインドでは大きく変動した。また、SDI五分位値や性別によっても指標は異なり、特に非感染性疾患（NCD）死亡率、アルコール使用、喫煙などでは、男性の方が女性よりも悪い結果となった。ほとんどの国が2030年には2017年よりも健康関連のSDGs指数が高くなると予測されたが、2030年までに達成する国レベルの確率は指標によって大きく異なっていた。5歳未満死亡率、新生児死亡率、妊産婦死亡率、マラリアの指標は、目標達成確率が95％以上の国が最も多かった。NCD死亡率や自殺死亡率を含むその他の指標は、2030年の予測平均値に基づいて対応するSDGs目標を達成すると予測される国はなかったが、2030年までに達成する可能性があることが示された。子どもの栄養不良、いくつかの感染症、ほとんどの暴力対策など、いくつかの指標については、SDGsの目標達成に必要な年率換算の変化率は、過去にどの国も達成した進歩のペースをはるかに超えています。2030 年までに、喫煙とアルコール摂取をそれぞれ 19%と 22%削減すること、思春期の出生率を 47%低下させること、人口 1000 人当たりの保健ワーカー密度を 85%以上増加させることに相当する。 GBD 研究は、人口動態や地理的次元を超えて健康関連の SDGs を監視するためのユニークで強固なプラ ットフォームを提供している。我々の発見は、細分化されたデータの収集と分析の重要性を強調し、より意図的なデザインまたは介入策のターゲティングがSDGs達成の進捗を加速させる可能性がある場所を強調するものである。現在の予測では、健康に関連するSDGsの指標、NCD、NCD関連のリスク、暴力関連の指標の多くは、過去の成果を推進したもの（NCDの場合は治療的介入）から、SDGsの目標を達成するための多部門にわたる予防指向の政策行動や投資への協調的シフトを必要としています。注目すべきは、いくつかのターゲットが 2030 年までに達成されるためには、どの国も過去に達成したことのない 進捗ペースが要求されることです。未来は基本的に不確実であり、どのようなブレークスルーや出来事がSDGsの行方を変えるかを完全に予測できるモデルはありません。しかし、今日の私たちの行動や不作為が、2030年までに「誰一人取り残さない」ことにどれだけ近づけるかを左右することは明らかです。 【FUNDING】ビル＆メリンダ・ゲイツ財団 第一人者の医師による解説 多分野にわたる予防志向の政策行動と　さらなる投資が達成に必要 野村 周平　慶應義塾大学医学部医療政策管理学特任准教授 MMJ.February 2020;16(1) 持続可能な開発目標（SDG）は、「誰一人取り残さない」という世界的な掛け声のもとに、2015年9月の国連サミットで採択された、2030年までの 17のゴール・169のターゲットで構成される世界全体の目標である。健康目標においては、これまでさまざまな研究が健康改善の大きな可能性と課題の両方を浮き彫りにしており(1)、国レベルでの健康 関連のSDGの進捗評価がますます重要になっている。 本論文は世界の疾病負荷研究（Global Burden of Disease ；GBD）プロジェクトの研究成果からの 1編であり、GBD 2017の枠組みに基づき(2)、世界195の国・地域における1990～2017年の52 の健康関連 SDG指標のうち41の指標の進捗を0 ～100スケール（達成度の低～高）で測定し、さらに2030年までの予測指標を分析したものである。 2017年の41のSDG指数の平均値を国別にみると、中央値は59.4（四分位範囲35.4～67.3）で、最低が中央アフリカ共和国の11.6（95%不確実 性区間9.6～14.0）、最高がシンガポールの84.9 （83.1～86.7）であった。国内地方レベルで評価 したSDG指数平均値は、日本や英国ではより均一 的で地域差は小さかったが、中国とインドでは大きく地域差が認められた。また男女間、社会人口指 数間でも、SDG指数平均値に格差がみられた。「誰も取り残さない」ためには、細分化された評価が必要であることを示唆している。 指標別にみると、5歳未満児死亡率、新生児死亡率、妊産婦死亡率、マラリア死亡率はほとんどの国が達成する見込みである。しかし、その他の指標、例えば非感染症による死亡や自殺などの指標では、 特段の治療や予防の政策的介入なしに、2030年までにSDG目標を達成すると予測された国はなかった。子どもの栄養不良や暴力、結核などその他の感染症は特に、達成のために必要な指標値の年間改善率と実際の改善率のギャップが大きく、達成のためには甚大な努力が求められる。 大部分の国はすでにミレニアム開発目標（MDG）のための国家行動計画を策定しており、MDGに由来する指標目標（乳幼児、妊産婦、エイズ、マラリア、 結核など）を達成する上では良い状況にある。しかし、SDGは多くの国の政策においてカバーされていない。本研究は、SDG時代の残された数年間、 SDG達成のための継続的なモニタリング、多分野にわたる予防志向の政策行動とさらなる投資への協調的アプローチの必要性を示している。 1. Bertelsmann Stiftung, Sustainable Development Solutions Network. Sustainable Development Report 2019. URL: https://bit.ly/2sayJmJ 2. The Lancet. Lancet. 2018;392(10159):1683.