最新の記事すべて

Trial of Pimavanserin in Dementia-Related Psychosis N Engl J Med. 2021 Jul 22;385(4):309-319. doi: 10.1056/NEJMoa2034634. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【背景】神経変性疾患による認知症を有する患者は、認知症に起因する精神病症状を併発することがある。5-HT2Aの逆作動薬および拮抗薬となる経口薬、pimavanserinが、認知症のさまざまな原因に起因する精神病症状にもたらす効果は不明である。 【方法】アルツハイマー病、パーキンソン病認知症、レビー小体型認知症、前頭側頭型認知症または血管性認知症に起因する精神病症状を有する患者を対象に、第III相二重盲検無作為化プラセボ対照中止試験を実施した。患者に非盲検下でpimavanserinを12週間投与した。8週時および12週時にScale for the Assessment of Positive Symptoms-Hallucinations and Delusions（SAPS–H+D、スコアが高いほど精神症状が重い）スコアが治療前から30％以上低下し、Clinical Global Impression-Improvement（CGI-I）スコアが1（very much improved）または2（much improved）であった患者を無作為化によりpimavanserinの投与を継続するグループとプラセボを投与するグループに1対1の割合で割り付け、26週まで投与した。主要評価項目は、time-to-event解析で評価した精神病症状の再発とし、SAPS-H+Dスコア30％以上上昇かつCGI-Iスコア6（much worse）または7（very much worse）、認知症に起因する精神病症状による入院、有効性欠如による試験治療の中止または試験からの脱落、認知症に起因する精神病症状に対する抗精神病薬の使用のいずれかと定義した。 【結果】非盲検期間中、392例のうち41例が有効性の観点から試験を中止したため、管理上の理由で脱落した。残る351例のうち217例（61.8％）に効果の持続が認められ、105例をpimavanserin群、112例をプラセボ群に割り付けた。pimavanserin群95例中12例（13％）およびプラセボ群99例中28例（28％）に再発が認められた（ハザード比、0.35；95％CI、0.17～0.73；P＝0.005）。二重盲検期間中、pimavanserin群105例中43例（41.0％）およびプラセボ群112例中41例（36.6％）に有害事象が発現した。pimavanserin群に、頭痛、便秘、尿路感染症および無症候性QT延長が発現した。 【結論】有効性の観点から早期に中止された試験で、認知症に起因する精神病症状を有し、pimavanserinの効果が認められた患者で、試験薬の継続により試験薬を中止した場合よりも再発のリスクが低かった。認知症に起因する精神病症状に対するpimavanserinの効果を明らかにするために、長期間にわたる大規模な試験が必要である。 第一人者の医師による解説 抗精神病薬とは異なる薬理作用 精神病症状の新しい治療選択肢として期待 稲田 健　北里大学医学部精神科学教授 MMJ. February 2022;18(1):5 認知症の原因となる、アルツハイマー病、レビー小体型認知症、パーキンソン病認知症、血管性認知症、前頭側頭型認知症に対する根本的な治療方法はまだない。実臨床で特に問題となるのは、認知症に関連した精神病症状（認知症関連精神病症状）であり、患者本人にも家族や支援者にも多大な負担となる。このため、認知症そのものの改善がなくとも、精神病症状を改善させる治療法は強く求められている。 本論文は、認知症関連精神病症状に対して、セロトニン受容体5-HT2Aの逆アゴニストおよびアンタゴニストであるピマバンセリンの有効性と安全性を検証したHARMONY試験の報告である。本試験では無作為化前に認知症関連精神病症状を有する患者392人に非盲検下でピマバンセリンが12週間投与され、8週後と12週後に、217人が陽性症状評価尺度で30％以上改善し、臨床的全般性印象尺度（CGI）で1（非常に改善）または2（かなり改善）となった。ピマバンセリンが有効であった患者217人を実薬（ピマバンセリン継続）群とプラセボ群に無作為に割り付け、主要評価項目である再発について二重盲検下で比較した。その結果、再発率はピマバンセリン群13％、プラセボ群28％であった（ハザード比 , 0.35； 95％信頼区間 , 0.17 ～ 0.73；P＝0.005）。有害事象は、ピマバンセリン群では41.0％、プラセボ群では36.6％に発生し、事象としては頭痛、便秘、尿路感染症、無症候性 QT延長などであった。 本試験の結果、ピマバンセリンに反応した認知症関連精神病症状を有する患者において、ピマバンセリンを継続した方が再発リスクは低くなることが示された。 認知症関連精神病症状に対しては、適応外使用として、抗精神病薬が使用されているのが現状である。しかし、抗精神病薬の長期使用は、認知機能の悪化、錐体外路作用、鎮静作用、転倒、代謝異常などを伴うことがあり、最小用量、最短期間の使用にとどめることが求められている（1）。ピマバンセリンは抗精神病薬とは異なる薬理作用でありながら、パーキンソン病に関連する精神病症状に対する有効性が確認されており（2）、今回の試験では認知症関連精神病症状に対する有効性が確認された。このことから、今後の認知症関連精神病症状の治療選択肢となることが期待される。 1. Reus VI, et al. Am J Psychiatry. 2016；173（5）:543-546. 2. Cummings J, et al. Lancet. 2014；383（9916）:533-540.

Neuroprosthesis for Decoding Speech in a Paralyzed Person with Anarthria N Engl J Med. 2021 Jul 15;385(3):217-227. doi: 10.1056/NEJMoa2027540. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【背景】発話不能の麻痺患者のコミュニケーション能力を回復させる技術により、自律性と生活の質が向上する可能性がある。このような患者の大脳皮質活動から単語や文章を直接読み取るアプローチにより、従来のコミュニケーション補助方法から進歩を遂げる。 【方法】脳幹梗塞によりアナルトリー（明瞭に発話する能力の喪失）および痙性四肢不全麻痺を有する患者1例を対象に、発話を制御する感覚運動皮質領域の硬膜下に高密度のマルチ電極アレイを埋め込んだ。48回のセッションで、患者が50語の語彙の中から選んだ単語を個別に発話しようとする際の皮質活動を22時間分記録した。深層学習アルゴリズムを用いて、記録した皮質活動のパターンから単語を検出し、分類する計算モデルを作成した。この計算モデルに加え、先行する一連の単語から次の単語の確率を算出する自然言語モデルを用いて、患者が発話しようとしている文の完成形を解読した。 【結果】患者の皮質活動から、1分間に中央値で15.2語、リアルタイムで文章を解読し、誤り率が中央値で25.6％であった。事後解析で、患者が個々の単語を発話しようとした試みの98％を検出していた。皮質シグナルを用いて47.1％の正確性で単語を分類し、皮質シグナルは81週間の試験期間を通じて安定していた。 【結論】脳幹梗塞によるアナルトリーおよび痙性四肢不全麻痺を有する患者1例で、深層学習モデルと自然言語モデルを用いて、発話しようとする際の皮質活動から直接、単語と文章を読み取った。 第一人者の医師による解説 単語数の制限や精度の改良が必要だがリアルタイムでコミュニケーション可能な社会の実現を期待 井口 はるひ　東京大学医学部附属病院リハビリテーション科助教 MMJ. February 2022;18(1):23 近年、機械の発達により、発話でコミュニケーションが困難な患者に対してさまざまなコミュニケーション代替装置を提案できるようになってきた。しかし、四肢麻痺などの身体機能障害を有すると、機械操作が困難となるため、コミュニケーションに苦慮することがある。一方、四肢の機能が障害された患者に対して機能を代替するbrain machine interfaceが数多く開発され、商品化もされている。本論文の著者らが所属するサンフランシスコ大学で開発されたspeech neuroprosthesis（会話のための神経代替装置）は、脳に埋め込んだ電極を通じて文字変換・出力し、ディスプレイ画面に表示するbrain-computer interfaceである。 本研究では、16年前に脳幹梗塞のためにアナルトリー（anarthria）と痙性四肢麻痺を生じた男性患者に対して、皮質感覚野周辺の硬膜下に多数の高密度皮質脳波電極を外科的に埋め込み、発語課題を行った際の脳活動から単語と文章を再構築することを試みたものである。アナルトリーとは、発語障害のうち、構音の歪み（音が不明瞭化し、母語の表記方法では表現できない音になること）と語を構成する音と音のつながりに障害（「まいにち」というところを「ま、いーにっち」などになる現象）を持つ状態である（1）。81週間かけて50回のセッションを行い、データ収集することで再構築の精度を上げようとした。患者は提示された①単語と②文章を音読し、その際の脳活動を記録した。データ収集の際、著者らは深層学習モデルを使用し、脳活動から予測して発話検出および単語分類モデルを作成した。また、前の単語から次の単語を予測する自然言語モデルを作成した。その結果、脳活動から、文章をリアルタイムで1分間に中央値15.2語の頻度で読み取り、間違いの割合は自然言語モデルを使わない場合の60.5％に対し、使った場合は25.6％であった。事後解析では、単語レベルでも、発語のタイミングを98％検出でき、単語分類の予測は47.1％の精度で可能であった。 本研究の結果から、発語が困難になっても言語機能の障害がなく脳活動が維持されていれば、言語の抽出が脳波から可能であることが示された。単語については、50単語のみを使用しているため、現時点では状況を限定しての使用になる。今後、電極設置の侵襲の低下、多言語での正確性の確認などが必要と思われる。研究が進み、構音・発声障害に加え、運動機能障害でコミュニケーションが困難となっている患者がリアルタイムでコミュニケーション可能になる社会が現実化することが期待される。 １. 大槻美佳 . 臨床神経学 . 2008；48(11)：853-856.

Physical Rehabilitation for Older Patients Hospitalized for Heart Failure N Engl J Med. 2021 Jul 15;385(3):203-216. doi: 10.1056/NEJMoa2026141. Epub 2021 May 16. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【背景】急性非代償性心不全のため入院した高齢患者は、身体的フレイル、生活の質の低下、回復の遅れおよび再入院の頻度が高い。この集団の身体的フレイルに対処する介入方法が十分に確立されていない。 【方法】多施設共同無作為化比較試験を実施し、4つの身体機能（筋力、平衡性、可動性および持久力）の強化を目的とした移行期の個別化段階的リハビリテーションによる介入を評価した。介入は、心不全による入院中または入院早期に開始し、退院後も36回の外来リハビリを実施した。主要評価項目は、3ヵ月後のShort Physical Performance Batteryスコア（総スコア0～12点、低スコアほど身体機能障害が重度であることを示す）とした。副次評価項目は、6ヵ月後の原因を問わない再入院率とした。 【結果】計349例を無作為化し、175例をリハビリテーション介入群、174例を通常治療（対照）群に割り付けた。介入前は両群の患者ともに身体機能が顕著に低下しており、97％がフレイルまたはフレイル予備軍であり、平均併存疾患数は両群ともに5疾患であった。介入群の患者継続率が82％であり、リハビリへの参加率が67％であった。介入前のShort Physical Performance Batteryスコアおよびその他の患者データを調整すると、3ヵ月後のShort Physical Performance Batteryスコアの最小二乗平均値（±SE）スコアは、介入群が8.3±0.2、対照群が6.9±0.2であった（平均群間差、1.5；95％信頼区間［CI］、0.9～2.0、P＜0.001）。原因を問わない6ヵ月後の再入院率は、介入群が1.18、対照群が1.28であった（率比、0.93；95％CI、0.66～1.19）。介入群の21例（15例が心血管疾患に起因）、対照群の16例（8例が心血管疾患に起因）が死亡した。あらゆる原因による死亡率は、介入群が0.13、対照群が0.10であった（率比、1.17；95％CI、0.61～2.27）。 【結論】急性非代償性心不全のため入院したさまざまな高齢患者の集団で、多数の身体機能強化を目的とした移行期の個別化段階的リハビリテーションによる介入を早期に開始することによって、通常治療よりも身体機能が大きく改善した。 第一人者の医師による解説 死亡率と再入院率の改善には在宅医療を含めた多角的治療戦略が必要 酒向 正春　ねりま健育会病院院長 MMJ. February 2022;18(1):10 急性非代償性心不全で入院する高齢患者では、身体的フレイル、生活の質（QOL）の低下、回復の遅延、繰り返す再入院が高頻度にみられる（1）。しかし、急性心不全の高齢患者群の身体的フレイルに対するリハビリテーション（以下、リハ）治療の有効性は十分に確立されていない（2）。そこで本論文の著者らは、その有効性を検討するために米国で多施設ランダム化対照試験（REHAB-HF試験）を行った。 本試験では、入院患者27,300人のうち適格基準を満たした急性非代償性心不全の高齢患者349人が積極的リハ治療群175人（平均73.1歳）と通常ケア（対照）群174人（平均72.7歳）に無作為に割り付けられ、比較・評価された。積極的リハ治療群では、筋力強度、バランス、可動性、体力耐久性の4つの機能を強化するために、患者別のリハ介入が計画された。その介入は入院後早期に開始され、入院中継続し、退院後も外来で1回60分のセッションが週3日、12週間（計36回）継続された。主要評価項目は3カ月目のShort Physical Performance Battery（SPPB）のスコア（0から12の範囲で、スコアが低いほど重度の身体機能障害を示す）、副次評価項目は6カ月間の原因を問わない再入院率とされた。 両群は、入院時に身体機能が著しく低く、97％がフレイル状態かプレフレイル状態であり、平均5つの合併症を認めた。積極的リハ治療群の入院治療達成率は82％であり、外来を含めた治療順守率は67％であった。入院時 SPPBスコアの平均± SDは積極的リハ治療群6.0±2.8、対照群6.1±2.6であったが、3カ月の時点で積極的リハ治療群8.3±0.2、対照群6.9±0.2（群間差 , 1.5；95％信頼区間［CI］, 0.9 ～ 2.0；P＜0.001）となり、積極的リハ治療群で有意な改善が認められた。さらに、積極的リハ治療群では歩行バランス・速度・距離、フレイル、QOL、うつ状態が改善する傾向を示した。6カ月間の再入院件数は積極的リハ治療群194件、対照群213件（発生率比 , 0.93；95％ CI, 0.66 ～ 1.19）、全死亡数は積極的リハ治療群21人（心血管系原因15人）、対照群16人（心血管系原因8人）（発生率比 , 1.17；95％ CI, 0.61～2.27）であり、いずれも有意差は認められなかった。 以上より、急性非代償性心不全で入院した多様な高齢患者群に対して、入院早期から継続的に患者別に調整された積極的リハ治療を行うことにより身体機能面が大きく改善する有効性が明らかになった。死亡率と再入院率の改善には、在宅医療を含めた多角的治療戦略が必要である。 1. Warraich HJ, et al. Circ Heart Fail. 2018;11(11):e005254. 2. Mudge AM, et al. JACC Heart Fail. 2018;6(2):143-152.

Ciltacabtagene autoleucel, a B-cell maturation antigen-directed chimeric antigen receptor T-cell therapy in patients with relapsed or refractory multiple myeloma (CARTITUDE-1): a phase 1b/2 open-label study Lancet. 2021 Jul 24;398(10297):314-324. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00933-8. Epub 2021 Jun 24. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【背景】CARTITUDE-1試験では、予後が不良である再発または難治性の多発性骨髄腫患者で、2つのB細胞成熟抗原を標的とする単一ドメイン抗体、ciltacabtagene autoleucel（cilta-cel）を用いたキメラ抗原受容体T細胞療法の安全性と臨床活性を評価することを目的とした。 【方法】米国の16施設が参加したこの単群非盲検第Ib/II相試験では、ECOG全身状態スコア0または1であり、3回以上の治療歴またはプロテアソーム阻害薬および免疫調節薬に対する抵抗性があり、かつプロテアソーム阻害薬、免疫調節薬および抗CD38抗体の投与歴がある18歳以上の多発性骨髄腫患者を登録した。リンパ球枯渇開始から5～7日後にcilta-celの単回投与（目標用量CAR発現生T細胞数として0.75×106個/kg）を実施した。主要評価項目は、安全性、第II相試験の推奨用量の確認（第Ib相）および治療した全患者の奏効率（第II相）とした。奏効期間と無増悪生存期間を主な副次評価項目とした。この試験はClinicalTrials.govに登録されている（NCT03548207）。 【結果】2018年7月16日から2019年10月7日までに113例を登録した。97例（第Ib相29例、第II相68例）に、第II相試験の推奨用量となるCAR発現生T細胞として0.75×106個/kgのcilta-celを投与した。2020年9月1日の臨床カットオフ時点で、追跡期間が中央値で12.4カ月（IQR 10.6～15.2）であった。中央値で6カ月間の前治療歴のある97例にcilta-cel療法を実施した。総奏効率が97％（95％CI 91.2～99.4、97例中94例）であった。65例（67％）が厳格な完全寛解を達成し、最初の奏効までの期間は1カ月（IQR 0.9～1.0）であった。効果は経時的に深くなった。奏効期間（95％CI 15.9～評価不能）も無増悪生存期間（16.8～評価不能）も中央値に達しなかった。12ヵ月無増悪生存率は77％（95％CI 66.0～84.3）であり、総生存率が89％（80.2～93.5）であった。血液学的な有害事象が高頻度に発現した。グレード3～4の血液学的有害事象に、好中球減少症（97例中92例［95％］）、貧血（66例［68％］）、白血球減少症（59例［61％］）、血小板減少症（58例［60％］）、リンパ球減少症（48例［50％］）があった。97例中92例（95％）にサイトカイン放出症候群が発現し（4％がグレード3または4）、発症までの期間が中央値で7.0日（IQR 5～8）、継続期間が中央値で4.0日（IQR 3～6）であった。サイトカイン放出症候群は、グレード5のサイトカイン放出症候群で血球貪食性リンパ組織球症を来した1例を除いて全例が回復した。20例（21％）にCAR T細胞の神経毒性が発現した（9％がグレード3または4）。試験中に14例が死亡した。6例が治療関連有害事象によるもの、5例が病勢進行によるもの、3例が治療と無関連の有害事象によるものであった。 【解釈】目標用量CAR発現生T細胞として0.75×106個/kgのcilta-cel単回投与は、治療歴の多い多発性骨髄腫患者に早期に持続的な深い寛解をもたらし、安全性は管理可能であった。本試験のデータは最近提出した薬事申請の根拠とした。 第一人者の医師による解説 現在は保険適応外 一般臨床では費用対効果を考慮した適正使用が課題 矢野 真吾　東京慈恵会医科大学腫瘍・血液内科教授 MMJ. February 2022;18(1):16 キメラ抗原受容体（CAR）は、腫瘍細胞の抗原を特異的に認識する受容体を人工的に作製したものであり、CAR-Tは患者末梢血由来のT細胞にCARを遺伝子導入させた再生医療等製品である。B細胞成熟抗原（BCMA）はB細胞の成熟と分化に働く膜貫通蛋白で、形質細胞や多発性骨髄腫細胞に発現している。BCMAを標的としたCAR-Tは数種類開発されており、ciltacabtagene autoleucel（cilta-cel）はBCMAの異なる2つのエピトープを認識し高い結合能を有する。 本論文は、米国で行われた再発・難治性多発性骨髄腫に対するcilta-celの第1b/2相試験の報告である。対象は、前治療数が3レジメン以上の患者、または免疫調整薬とプロテアソーム阻害薬の両方に抵抗性を示し抗 CD38抗体薬の投与を受けた患者とした。主要評価項目は第1b相試験では安全性（有害事象）、第2相試験では奏効率とされた。リンパ球除去療法後、97人（第1b相29人、第2相68人）にcilta-cel（推奨用量0.75X106 CAR-T細胞/kg）を投与した。年齢の中央値は61歳、前治療数の中央値は6レジメンであった。観察期間の中央値は12.4カ月で、cilta-celの全奏効は94人（97％）、厳格な完全奏効は65人（67％）で得られ、奏効は中央値1カ月で到達した。微小残存腫瘍は、評価可能な57人のうち53人（93％）で陰性化した。無増悪生存期間および全生存期間は中央値に未到達、12カ月の時点での無増悪生存率および全生存率はそれぞれ77％と89％であった。有害事象は97人（100％）に観察され、最も頻度が高かったのは血液毒性で、グレード 3以上の好中球減少が92人、貧血が66人、血小板減少は58人であった。感染症は56人（58％）に生じ、グレード 3以上の肺炎を8人、敗血症を4人に認めた。サイトカイン放出症候群は92人（95％）に発症したが、87人がグレード 2以下でグレード 3/4は4人であった。グレード5のサイトカイン放出症候群で1人が死亡したが、残りの91人は改善した。神経毒性は20人（21％）に生じ、グレード 3/4を9人に認めた。 Cilta-celは、濃厚な前治療歴を有する多発性骨髄腫に対して、迅速に深い寛解を得ることが期待できる。Cilta-celの投与細胞数が他のCAR-Tよりも少なく設定されているため、比較的安全に投与できる可能性がある。現在、長期的効果の評価、早期の治療ラインでの投与や外来での投与の検討が行われている。日本でもCAR-T細胞療法が普及してきている。現在 BCMAを標的としたCAR-T細胞療法は保険適応外であるが、近い将来一般臨床で用いられるようになる。費用対効果を考慮した適正使用が求められており、最新のエビデンスを蓄積していく必要がある。

Bimekizumab versus Adalimumab in Plaque Psoriasis N Engl J Med. 2021 Jul 8;385(2):130-141. doi: 10.1056/NEJMoa2102388. Epub 2021 Apr 23. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【背景】bimekizumabは、インターロイキン-17Aおよびインターロイキン-17Fを選択的に阻害するIgG1モノクローナル抗体である。中等度ないし重度の尋常性乾癬で腫瘍壊死因子阻害薬アダリムマブと比較したbimekizumabの有効性と安全性は、大規模に検討されてこなかった。 【方法】中等度ないし重度の尋常性乾癬の患者を無作為化により、bimekizumab 320 mgを4週ごと56週間皮下投与するグループ、bimekizumabを320 mgの4週ごと16週間投与したのち第16～56週に8週ごとに投与するグループ、アダリムマブ40 mgを2週ごとに24週間皮下投与したのちbimekizumab 320 mgを4週ごとに第56週まで投与するグループに1対1対1の割合で割り付けた。主要評価項目は、16週時点のPsoriasis Area and Severity Index（PASI）スコアの治療前から90％以上の低下（PASI 90の改善；PASIスコアは0～72でスコアが高いほど重症であることを示す）およびInvestigator’s Global Assessment（IGA）スコア0または1（病変が消失またはほぼ消失）とした。主要評価項目の解析では、－10ポイントのマージンで非劣性を検定し、その後優越性を検定した。 【結果】614例をスクリーニングし、478例を登録した。158例がbimekizumab を4週に1回投与するグループ、161例がbimekizumabを4週に1回投与したのち8週に1回投与するグループ、159例がアダリムマブを投与するグループに割り付けられた。患者の平均年齢は44.9歳、治療前のPASIスコアは平均で19.8であった。16週時、bimekizumabを投与した患者（両用量群の統合）319例中275例（86.2％）およびアダリムマブを投与した患者159例中75例（47.2％）がPASI 90を達成した（調整後リスク差、39.3ポイント；95％CI、30.9～47.7；非劣性および優越性のP＜0.001）。bimekizumabを投与した患者319例中272例（85.3％）およびアダリムマブを投与した患者159例中91例（57.2％）のIGAスコアが0または1であった（調整後リスク差、28.2ポイント；95％CI、19.7～36.7；非劣性および優越性のP＜0.001）。bimekizumabで頻度が高かった有害事象は、上気道感染症、口腔カンジダ症（試験担当者により主に軽度ないし中等度と記録）、高血圧および下痢であった。 【結論】56週間にわたる試験で、bimekizumabは、尋常性乾癬の症状および徴候の軽減に関して16週間を通じてアダリムマブにする非劣性および優越性を示したが、口腔カンジダ症および下痢の頻度が高かった。尋常性乾癬の治療で、bimekizumabの有効性と安全性を他の薬剤と比較し判断するには、さらに長期間にわたる大規模な試験が必要である。 第一人者の医師による解説 ビメキズマブはIL-17AとIL-17Fの両方を阻害 即効性とともに持続性も期待 多田 弥生　帝京大学医学部皮膚科学講座主任教授 MMJ. February 2022;18(1):19 尋常性乾癬は難治な慢性炎症性皮膚疾患であり、外観による患者 QOL（quality of life）の障害度が高く、有病率は世界全体ではおよそ3%、国内有病率は約0.3%とされる。治療選択肢の1つに生物学的製剤があり、日本では現在10種類が使用可能である。その標的サイトカインは大きく腫瘍壊死因子（TNF）、インターロイキン（IL）-23、IL-17の３つである。IL-17にはIL-17A～Fの６種類が存在する。このうちIL-17AとIL-17Fは作用や構造が似ており、同じIL-17受容体 Aに結合することもわかっている。IL-17AとIL-17Fはホモおよびヘテロ結合体を形成でき、生理活性はIL-17A/A、A/F、F/Fの順番に高い。そのため乾癬においては、IL17Aの阻害が最も効果的であると考えられてきたが、IL-17F阻害の意義も注目されていた。 本論文の内容は、IL-17AとIL-17Fを両方阻害するビメキズマブの投与開始後16週時点での有効性と安全性を、TNF阻害薬のアダリムマブと直接比較した海外第3相無作為化二重盲検試験（BE SURE）の結果報告である。対象は中等度～重度の成人尋常性乾癬患者478人で、以下の３群に1:1:1で割り付けられた；（1）56週までビメキズマブ 320mgを4週ごとに投与（2）16週までビメキズマブ320mgを4週ごとに投与した後、56週まで同用量で8週ごとに投与（3）24週までアダリムマブ40mgを2週ごとに投与し、その後56週までビメキズマブ 320mgを4週ごとに投与。16週時点での乾癬の皮疹面積、重症度指標（PASI）で90%以上の改善（PASI 90）を達成した割合、および医師による全般的評価（IGA）スコアの消失またはほぼ消失（IGA ０/1）を達成した割合において、ビメキズマブはアダリムマブと比較し有意に高い効果を示した（P＜0.001）。これらの効果はいずれの投与量の群においても、56週まで維持された。ビメキズマブは４週時点でのPASI 75達成患者割合でもアダリムマブより高いことから、即効性も示した。安全性については、口腔内カンジダ症と下痢がビメキズマブ群でアダリムマブ群よりも多く認められたが、口腔内カンジダ症の97%は軽症から中等症であり、これまでの報告と大きく変わらなかった。これまでIL-17阻害薬は維持期の投与間隔が長くても4週であったが、今回、16週以降８週間隔としても治療効果が低下しないことも示されており、ビメキズマブは即効性とともに持続性も有する薬剤である可能性が示されている。

Central venous access devices for the delivery of systemic anticancer therapy (CAVA): a randomised controlled trial Lancet. 2021 Jul 31;398(10298):403-415. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00766-2. Epub 2021 Jul 21. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【背景】中心静脈を介した全身性抗がん剤治療（SACT）の送達に、Hickman型トンネルカテーテル（Hickman）、末梢挿入型中心静脈カテーテル（PICC）、完全埋め込み型ポート（PORT）が使用されている。この3つのデバイスで合併症の発生率とコストを比較し、SACTを受ける患者の受容性、臨床効果および費用効果を明らかにすることを目的とした。 【方法】3つの中心静脈アクセスデバイスを検討する非盲検多施設共同無作為化対照試験（Cancer and Venous Access［CAVA］）を実施し、PICCとHickman（非劣性マージン10％）、PORTとHickman（優越性マージン15％）、PORTとPICC（優越性マージン15％）を比較した。英国内18カ所の腫瘍内科で、固形がんまたは血液がんのためSACT（12週以上）を受ける成人（18歳以上）を対象とした。無作為化の選択肢を4つ用意し、ヒックマン、PICC、PORT（2対2対1）、PICCとヒックマン（1対1）、PORTとヒックマン（1対1）、PORTとPICC（1対1）をそれぞれ比較することとした。最小化アルゴリズムで施設、BMI、がん種、デバイス使用歴、治療モードで層別化し、無作為化による割り付けを実施した。主要評価項目は、合併症の発生率（感染症、静脈血栓症、肺塞栓、血液吸引不能、機械的不具合、その他の複合）とし、デバイスの除去、試験からの離脱または1年後の追跡調査まで評価した。この試験はISRCTNに登録されている（ISRCTN44504648）。 【結果】2013年11月8日から2018年2月28日までに、適格性をスクリーニングした2,714例のうち1,061例を登録し、無作為化により該当する1つまたは複数の比較に割り付けた（PICCとHickmanの比較計424例、PICC 212例［50％］とHickman 212例［50％］；PORTとHickmanの比較計556例、PORT 253例［46％］とHickman 303例［54％］；PORTとPICCの比較計346例、PORT 147例［42％］、PICC 199例［58％］）。PICC（212例中110例［52％］）とHickman（212例中103例［49％］）の合併症発生率がほぼ同じであった。観察された差は10％未満であったが、検出力が不十分であった可能性があるため、PICCの非劣性は確認されなかった（オッズ比［OR］1.15［95％CI 0.78～1.71］）。PORTのHickmanに対する優越性が示され、合併症発生率が29％（253例中73例）と43％（303例中131例）であった（OR 0.54［95％CI 0.37～0.77］）。PORTのPICCに対する優越性が示され、合併症発生率が32％（147例中47例）と47％（199例中93例）であった（OR 0.52［95％CI 0.33～0.83］）。 【解釈】SACTを受ける患者のほとんどで、PORTがHickmanおよびPICCよりも有効かつ安全である。この結果から、英国National Health Serviceで、固形がんでSACTを受ける患者のほとんどが、PORTを使用すべきであることが示唆される。 第一人者の医師による解説 埋め込み型ポートが推奨されるが英国と日本では臨床背景が異なる点に留意 冲中 敬二　国立がん研究センター東病院感染症科科長・中央病院造血幹細胞移植科医員（併任） MMJ. February 2022;18(1):15 外来化学療法において、埋め込み型ポートは非常に重要な役割を果たしている。本論文は、比較的長期間使用する中心静脈アクセスデバイスである埋め込み型ポート（PORT）、トンネル型（Hickman）、末梢挿入型 （PICC）を3種類の2群間比較で評価した英国のCAVA試験の報告である（詳細版1）。これらデバイスを直接比較した無作為化試験はなく、どのアクセスを選択するか悩む際の参考となる。 CAVA試験には12週以上の抗がん剤治療（各群内訳：固形腫瘍87～97 ％、血液腫瘍3～13 ％）が予定されている18歳以上の患者1,061人が登録された。主要評価項目は合併症（デバイス関連感染症、静脈血栓症、ルートのつまり、故障など）の発生率であった。留置期間中央値はPICC 115日前後、Hickman 160日前後、PORT 380日前後であった。PORTの挿入は放射線科医によるものが多く（59～78％）、14～18％に予防的抗菌薬が使用された。一方 PICCの多く（67～73％）は看護師が挿入しており予防的抗菌薬の使用は2％以下であった。合併症の発生率はPICCとHickmanでは43～52％で同程度であったが、PORTでは30％前後と低かった。デバイス特異的な生活の質（QOL）はPORTが最も良好で、PICCとHickmanの間には差がなかった。総費用はPICC・PORT＜ Hickmanで、週当たりの費用でも同様であった。PICCとPORTの比較では総費用はPORTが高く、週当たりの費用はPICCが高かったが、後者に有意差はなかった。PORT（n＝147）とPICC（n＝199）の 直接比較では、挿入時の合併症はいずれも少なかった（PICC4％、PORT 0％）。PORTではカテーテル・週当たりの合併症件数が0.05であったがPICCでは0.13と多く、合併症による抜去（24％ 対 38％）や静脈血栓症（2％ 対 11％）の頻度もPICCが高かった。感染症の合併頻度はPORTの方が高かったが（12％vs 8％）、カテーテル・週当たりではいずれも0.02件と差はなかった。これらの結果を踏まえ、3カ月以上抗がん剤治療を受ける多くの固形がん患者ではPORTを利用すべきである、と著者らは結論している。 このような研究での課題として、問題が起きた場合に簡単に抜去できるか否かという点がある。また、今回の試験では挿入時合併症が非常に少なかったことから、処置に慣れた医療者が挿入したと考えられるが、特にPORT挿入に慣れていない医療者では動脈穿刺や気胸など挿入時の安全性も考慮する必要がある。なお、本試験ではPICCの90％以上が外来管理され、かつ大半を看護師が挿入している（研究期間中に英国で看護師によるPICCサービスが拡充された）など、日本の一般診療とは異なる点があり、今回のデータをそのまま日本に適用するのは難しい。 1. Wu O, et al. Health Technol Assess. 2021;25(47):1-126.

Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac Surgery to Prevent Stroke N Engl J Med. 2021 Jun 3;384(22):2081-2091. doi: 10.1056/NEJMoa2101897. Epub 2021 May 15. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【背景】手術による左心耳の閉鎖は、心房細動患者の虚血性脳卒中を予防すると言われているが、証明されていない。この手技は、別の理由による心臓手術中に施行することが可能である。 【方法】別の理由による心臓手術を予定しており、CHA2DS2-VAScスコア（0～9、スコアが高いほど脳卒中リスクが高いことを示す）が2点以上の心房細動を有する患者を対象に、多施設共同無作為化試験を実施した。患者を無作為化により、手術中に左心耳閉鎖術を施行するグループと左心耳閉鎖術を施行しないグループに割り付けた。全患者に追跡期間中、経口抗凝固薬など通常の治療を実施する予定とした。主要評価項目は、虚血性脳卒中（神経画像検査で所見がみられる一過性脳虚血発作を含む）または全身性塞栓症の発生とした。患者、試験担当者および（外科医を除く）プライマリケア医に試験群の割り付けを伏せた。 【結果】主解析は、閉鎖群2,379例、非閉鎖群2,391例を対象とした。平均年齢は71歳、CHA2DS2-VASc平均スコアは4.2点だった。参加者を平均3.8年間追跡した。92.1％が割り付けた手術を受け、76.8％が3年時点で経口抗凝固薬服用を継続していた。閉鎖群の114例（4.8％）、非閉鎖群の168例（7.0％）が脳卒中または全身性塞栓症を発症した（ハザード比、0.67；95％CI、0.53～0.85；P＝0.001）。周術期出血、心不全または死亡の発生率には両試験群間に有意差は認められなかった。 【結論】心臓手術を施行した心房細動患者で、ほとんどが経口抗凝固薬の服用を継続しており、虚血性脳卒中または全身性塞栓症のリスクは心臓手術中に左心耳閉鎖術を同時に施行した方が左心耳を閉鎖しないよりも低かった。 第一人者の医師による解説 左心耳閉鎖術は抗凝固療法の脳梗塞予防効果を増強 さらなる研究を期待 浅井 徹　順天堂大学医学部心臓血管外科学教授 MMJ. February 2022;18(1):9 心房細動は高齢者によくみられ、脳梗塞の原因のうち約25％を占めている。心原性脳塞栓症の多くは心房細動に起因し、左心房にある左心耳が血栓塞栓物の発生部位と考えられている（1）。経口抗凝固薬は左心耳内の血栓形成抑制効果を有する安全な薬剤であり、心房細動のある患者で脳梗塞発症率をおよそ3分の2に低下させることが明らかになっている。しかし実際には、投薬の中断や用量のコントロールが不十分であるといった問題がある。これに対し、左心耳閉鎖術は心房細動合併患者の脳梗塞発症リスクを半永久に低下させる効果が期待されているが、ランダム化試験ではまだ証明されていない。 本論文は、心臓手術を受ける患者のうち心房細動を有するCHA2DS2-VAScスコア2以上の患者を対象に追加手技として左心耳閉鎖術の実施群（2,379人）と非実施群（2,391人）で術後遠隔期までの脳梗塞発症を比較した多施設ランダム化試験（LAAOS III試験）の報告である。左心耳閉鎖術の方法は、切除閉鎖（推奨）、ステイプラーによる切除、デバイスによる閉鎖、または左心房内からの閉鎖が用いられ、術中経食道心エコーによる確認が推奨された。手術後の患者は経口抗凝固薬を含めた通常の薬物療法を受けた。平均追跡期間は3.8年、術後3年の時点で全体の76.8％の患者が経口抗凝固療法を継続していた。その結果、主要評価項目である脳梗塞または他臓器の塞栓症の発症率は、左心耳閉鎖術実施群4.8％、非実施群7.0％であった（ハザード比 , 0.67；95％信頼区間 , 0.53～0.85；P＝0.001）。また、周術期の出血合併症、心不全、死亡率で両群間に有意差はなかった。著者らは、心房細動を有する患者が心臓手術を受ける際に左心耳閉鎖術を併施した場合、併施しない場合と比較して、術後の脳梗塞または他臓器の塞栓症の発症リスクが低くなると結論づけている。 左心耳は心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）の産生部位であり、左心耳の切除によって腎における塩と水の排出が損なわれ心不全が増悪する懸念があるが、今回の試験では術後早期も遠隔期も心不全による入院や死亡率に関して両群間で差を認めなかった。LAAOS III試験は、左心耳閉鎖術自体と経口抗凝固療法を比較した研究ではないため、左心耳閉鎖術が経口抗凝固療法の代用となりうるとは解釈できないが、左心耳閉鎖術が経口抗凝固療法の脳梗塞発症率をさらに3分の2ほどに低下させる効果があることを示しており、今後のさらなる研究結果が待たれるところである。 1. Blackshear JL, et al. Ann Thorac Surg. 1996;61(2):755-759.

Trends in Diabetes Treatment and Control in U.S. Adults, 1999-2018 N Engl J Med. 2021 Jun 10;384(23):2219-2228. doi: 10.1056/NEJMsa2032271. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【背景】糖尿病の治療および危険因子のコントロールの現在の傾向を記録することにより、公衆衛生に関する政策や計画に有用な情報が得られる。 【方法】National Health and Nutrition Examination Survey（NHANES）に参加した米国の糖尿病成人のデータを横断的に解析し、1999年から2018年にかけての糖尿病の治療と危険因子のコントロールに関する全国的な傾向を評価した。 【結果】1999年から2010年代前半にかけて、参加者の糖尿病コントロールが改善したが、その後は停滞し、低下した。2007～2010年の期間から2015～2018年の期間までに、糖尿病を有する成人NHANES参加者のうち、血糖コントロール（糖化ヘモグロビン値7％未満）を達成した人の割合は、57.4％（95％CI、52.9～61.8）から50.5％（95％CI、45.8～55.3）に低下した。2000年代前半に脂質コントロール（非高比重リポタンパクコレステロール値130mg/dL未満）が大きく改善したのち、2007～2010年（52.3％；95％CI、49.2～55.3）から2015～2018年（55.7％；95％CI、50.8～60.5）までにわずかな改善がみられた。血圧コントロール（140/90 mmHg未満）を達成した参加者の割合は、2011～2014年から2015～2018年までに74.2％（95％CI、70.7～77.4）から70.4％（95％CI、66.7～73.8）に低下した。3つの目標を同時に達成した参加者の割合は、2010年以降頭打ちとなり、2015～2018年は22.2％（95％CI、17.9～27.3）であった。何らかの血糖降下薬または降圧薬を使用した参加者の割合は、2010年以降変化がみられず、スタチンを使用した参加者の割合は2014年以降横ばいとなった。併用療法使用者の割合は、2010年以降、血圧コントロールが不良な参加者では低下し、血糖コントロールが不良な参加者では頭打ちになった。 【結論】糖尿病を有する成人NHANES参加者で、1999年から2010年代前半までの10年以上にわたり向上がみられたのち、血糖と血圧のコントロールが低下したが、脂質のコントロールが横ばいとなった。 第一人者の医師による解説 低血糖回避の重要性が認識され、低血糖が生じにくい薬剤の上市による生命予後改善が期待 入江 潤一郎　慶應義塾大学医学部腎臓内分泌代謝内科准教授 MMJ. February 2022;18(1):14 全世界で糖尿病患者は増加の一途を辿っているが、実臨床における糖尿病治療の変遷は明らかではない。本研究では、米国の大規模な国民健康栄養調査（NHANES）のデータ（1999～2018年）を用いて、糖尿病と診断されている成人6,653人について、糖尿病関連の指標の検討を行った。 血糖管理に関しては、HbA1c値7.0％未満を達成した人の割合は、57.4％（2007 ～ 10年）から50.5％（2015 ～ 18年）に低下していた。しかし、その10年前である1999 ～ 2002年 の44.0％より上昇していた。血圧管理に関しては、収縮期 /拡張期血圧140/90mmHg未満を達成している人の割合が、74.2％（2011 ～ 14年）から70.4％（2015 ～ 18年）に低下していた。脂質に関しては、非高比重リポ蛋白（non-HDL）コレステロール値130mg/dL未満を達成している人の割合は、52.3％（2007 ～ 10年）から55.7％（2015～18年）に上昇を認めた。血糖・血圧・脂質の3つの管理目標をすべて達成した人の割合は、2007 ～ 10年には24.9％、2015 ～ 18年には22.2％と増減を認めなかった。糖尿病治療薬に関しては、1999年と比較し、2018年ではメトホルミン、インスリンの使用が増えた一方で、スルフォニル尿素薬、チアゾリジン薬の使用が減少していた。また2003年以降はNa+/グルコース共役輸送担体（SGLT）2阻害薬やグルカゴン様ペプチド（GLP）-1受容体作動薬の使用が増加していた。 これまで、DCCT（米国・カナダ）やUKPDS（英国）など、糖尿病患者の血糖管理が合併症に与える影響を検討した大規模研究から、厳格な血糖管理によりHbA1c値を低くすることが、糖尿病合併症の発症・進展を抑制できることが示されていた。これらの結果に基づき、HbA1c値を下げることは心血管事故死も予防すると考えられていたが、2008年に発表されたACCORD試験とADVANCE試験では、対象によっては厳格な血糖管理によっても心血管事故死の抑制が得られないことが明らかになった。その理由として、血糖値をより低く管理しようとすると、一部の糖尿病患者では低血糖のリスクが高くなり、不整脈や昏睡などが生じ、全死亡が増加した可能性が考えられた。その結果、低血糖を回避することの重要性が認識されるようになり、糖尿病患者の血糖管理目標が患者に応じて緩和されるようになったため、2015 ～ 18年の血糖管理が悪化した可能性がある。これらの試験以降、ジペプチジルペプチダーゼ（DPP）-4阻害薬、GLP-1受容体作動薬、SGLT2阻害薬など、低血糖を起こしにくい薬剤が上市されており、今後はこれらの薬を用いた糖尿病患者の生命予後の改善が期待される。 臨床試験略号：DCCT；Diabetes Control and Complications Trial、UKPDS；UK Prospective Diabetes Study、ACCORD；Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes、ADVANCE；Action in Diabetes and Vascular Disease

Association Between Age at Diabetes Onset and Subsequent Risk of Dementia JAMA. 2021 Apr 27;325(16):1640-1649. doi: 10.1001/jama.2021.4001. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【重要性】2型糖尿病は、若年齢での発症に伴い有病率が上昇している。早期発症2型糖尿病の血管合併症は知られているが、認知症との関連については明らかになっていない。 【目的】糖尿病発症年齢が低いほど認知症発症との関連が強くなるかを明らかにすること。 【デザイン、設定および参加者】英国の住民対象試験、Whitehall II前向きコホート試験。1985～1988年に設置し、1991～1993年、1997～1999年、2002～2004年、2007～2009年、2012～2013年および2015～2016年に診察を実施、2019年3月までの電子診療録と紐づけた。最終追跡調査日は2019年3月31日であった。 【曝露】2型糖尿病（診察時の空腹時血糖値126mg/dL以上、医師による2型糖尿病の診断、糖尿病薬の使用、1985年から2019年までに病院に糖尿病の記録、のいずれかを満たす場合と定義） 【主要評価項目】電子診療録との紐づけによって確認した認知症の発症。 【結果】参加者10,095例（男性67.3％；1985～1988年に35～55歳）のうち、中央値で31.7年の追跡期間中、糖尿病1,710例、認知症639例が記録された。1,000人年当たりの認知症発症率は、70歳時点で糖尿病がなかった参加者が8.9、5年以内に糖尿病を発症した参加者が10.0、6～10年前に糖尿病を発症した参加者が13.0、10年より前に糖尿病を発症した参加者が18.3であった。多変量補正解析で、70歳時点で糖尿病ではなかった参加者と比べた認知症のハザード比は、10年より前の糖尿病発症が2.12（95％CI、1.50～3.00）、6～10年前の発症が1.49（95％CI、0.95～2.32）、5年以内の発症が1.11（95％CI、0.70～1.76）であった。線形傾向検定（P＜0.001）から、2型糖尿病の発症年齢と認知症に段階的な関連が示された。社会人口統計学的因子、健康行動、健康関連測定値で補正した解析で、2型糖尿病発症時の年齢が5歳低下するごとに70歳時点の認知症ハザード比1.24（同1.06～1.46）との有意な関連が認められた。 【結論および意義】中央値で31.7年追跡したこの縦断コホート試験では、糖尿病の発症年齢が低いほど以後の認知症発症リスクが高くなった。 第一人者の医師による解説 認知症予防には中年期からの積極的な介入が望ましい 古和 久朋　神戸大学大学院保健学研究科教授 MMJ. February 2022;18(1):6 糖尿病がアルツハイマー病（AD）をはじめとする認知症の危険因子であることは、すでにさまざまな証拠から支持されている。例えば日本の久山町研究では耐糖能異常を有する人では有さない人よりもADの特徴的病理構造物である老人斑の蓄積量が約2倍多いことが示されている（1）。一方、2型糖尿病の発症年齢が若くなると死亡率や心血管イベント発生率を上昇させることは以前より示されていたものの、発症年齢と認知症発症の関連は検証されてこなかった。 本論文は、英国 Whitehall II前向きコホート研究の参加者を対象に中年期から高齢期にかけてこの関連について検討した研究の報告である。研究参加者10,095人（男性67.3％、ベースライン時点［1985 ～ 88年］年齢 35 ～ 55歳）のうち、中央値31.7年の追跡期間において、合計1,710人に糖尿病、639人に認知症の発症がみられた。解析の結果、35歳から75歳までの糖尿病発症年齢のデータでは、5年ごとに糖尿病の発症が早くなるほど、認知症の発症リスクが高くなることが示された（70歳時点で糖尿病を有する参加者と比較し、糖尿病発症が10年超早い参加者の認知症のハザード比［HR］は2.12［95％ CI, 1.50～3.00］、糖尿病発症が6～10年早い参加者では1.49［95％ CI, 0.95～2.32］）。一方、遅発性の糖尿病はその後の認知症とは有意に関連しなかった。また、糖尿病のある人では、脳卒中の併存が認知症のリスクをさらに高めることが明らかになった。 本論文の結果は、認知症全体の発症リスクを評価したものであるが、その脳内病理学的変化がアミロイド PETなどにより長期の観察が可能となり、発症の20年以上前から老人斑の蓄積が開始されるなど、その病態生理に多くの知見が得られているAD（2）に限定して考えても極めてリーズナブルといえる。遅発性の糖尿病が発症リスクに影響しないことを考慮すると、糖尿病はAD初期からの病理学的変化である老人斑の蓄積に影響を与えうる可能性が高く、久山町研究の観察と合致するものである。 次の疑問は、糖尿病発症後のどの時期までに介入すれば認知症の発症を防げるのか、その際の介入は血糖コントロールのみでよいのか、J-MINDDiabetes研究（3）のように運動や認知機能訓練などの多因子介入を実施すべきか、という点であり、前向き研究の結果が待たれるところである。 1. Ohara T, et al. Neurology. 2011;77(12):1126-1134. 2. Jack CR Jr, et al. Lancet Neurol. 2010;9(1):119-128. 3. Sugimoto T, et al. Front Aging Neurosci. 2021;13:680341.

Point EFが40%を切る場合は「HFrEF（ヘフレフ）」であり、ACE阻害薬やMRA(スピロノラクトン等）の追加適応となる HFrEFはペースメーカー心の影響や高血圧性心臓病などが関係している 肺エコーのBラインの線が5本位見られたら、肺水腫を疑うが、息切れ・浮腫・体重増加・肺うっ血等が重なってきた場合に、総合的に心不全を判断する 以下のような自覚症状がある場合に、利尿薬の増量が必要 ・平地歩行でも息が上がる（NYHA Ⅲ) ・体重が日に日に増えていく ・浮腫が悪化していく 結論 ペースメーカを長期留置している人は心機能が低下することがあり、息切れなど心不全症状があれば精査・治療を行う 参考 従来はLVEFの測定にMモード法が用いられてきましたが、局所の二点間からの情報で左室全体の心機能を推定するため，局所壁運動異常や左室伝導障害を認める症例では 測定誤差を生じ、正確性に劣ると考えられるようになっています 現在最も推奨されるLVEFの測定方法は，2D断層心エコー法を用い、左室容積をベースとした disk summation法（modified Simpson法）です。その際には，心尖部四腔像と二腔像の二断面から左室容積を求めてLVEFを算出します 日本で発売されているポケットサイズのエコーでは2点間測定しかできないものが多く、正確な判断を行うにはより高性能なエコーが必要です 2021年改訂版 循環器超音波検査の適応と判読ガイドライン https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2021/03/JCS2021_Ohte.pdf ハトミル心不全、ハトミル心電図は2025年9月17日をもちまして、サービス提供を終了いたしました。 長らくのご利用ありがとうございました。なお、臨床に関する疑問や悩みを相談する場、ヒポクラ「全科横断カンファ」でも、心不全、心電図に関する、ご相談は可能でございますので、ぜひ、そちらにご相談をお寄せください。「ヒポクラ 全科横断カンファ」はこちら

Point v2、v3のstが確かに少し上昇している⇒ v2、v3は2m以上、それ以外は1m以上の場合に心筋梗塞を疑う 20代の心筋梗塞は極めてまれ⇒ 若年男性のST上昇は、無症候性の早期細分極を疑う 結論 ST上昇はまず心筋梗塞を疑って動くこと、特にリスクや症状のない若年のST上昇では良性早期再分極症候群を考える 参考 急性冠症候群ガイドライン（2018 年改訂版） JCS 2018 Guideline on Diagnosis and Treatment of Acute Coronary Syndrome https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/02/JCS2018_kimura.pdf ハトミル心不全、ハトミル心電図は2025年9月17日をもちまして、サービス提供を終了いたしました。 長らくのご利用ありがとうございました。なお、臨床に関する疑問や悩みを相談する場、ヒポクラ「全科横断カンファ」でも、心不全、心電図に関する、ご相談は可能でございますので、ぜひ、そちらにご相談をお寄せください。「ヒポクラ 全科横断カンファ」はこちら

Point ・フロセミドが効かない時は4つのことをチェックしよう ①アルブミンの値は十分か？ →フロセミドは血中でアルブミンと結合して体を巡る ②腎血流は十分か？ →フロセミドは腎臓のヘンレループに作用する薬。血流が十分でないと届かない ③腎機能障害はないか？ →クレアチニン値をチェック。フロセミド投与量＝クレアチニン値×1アンプル ④内服薬の場合は、注射or他の薬に切り替え →フロセミドの腸管からの吸収が落ちている可能性がある。他の薬の候補はトラセミドやアゾセミド 結論 ①低栄養 ②心拍出量の低下 ③腎機能の低下 ④消化管の吸収障害を考える ハトミル心不全、ハトミル心電図は2025年9月17日をもちまして、サービス提供を終了いたしました。 長らくのご利用ありがとうございました。なお、臨床に関する疑問や悩みを相談する場、ヒポクラ「全科横断カンファ」でも、心不全、心電図に関する、ご相談は可能でございますので、ぜひ、そちらにご相談をお寄せください。「ヒポクラ 全科横断カンファ」はこちら