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Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac Surgery to Prevent Stroke N Engl J Med. 2021 Jun 3;384(22):2081-2091. doi: 10.1056/NEJMoa2101897. Epub 2021 May 15. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【背景】手術による左心耳の閉鎖は、心房細動患者の虚血性脳卒中を予防すると言われているが、証明されていない。この手技は、別の理由による心臓手術中に施行することが可能である。 【方法】別の理由による心臓手術を予定しており、CHA2DS2-VAScスコア（0～9、スコアが高いほど脳卒中リスクが高いことを示す）が2点以上の心房細動を有する患者を対象に、多施設共同無作為化試験を実施した。患者を無作為化により、手術中に左心耳閉鎖術を施行するグループと左心耳閉鎖術を施行しないグループに割り付けた。全患者に追跡期間中、経口抗凝固薬など通常の治療を実施する予定とした。主要評価項目は、虚血性脳卒中（神経画像検査で所見がみられる一過性脳虚血発作を含む）または全身性塞栓症の発生とした。患者、試験担当者および（外科医を除く）プライマリケア医に試験群の割り付けを伏せた。 【結果】主解析は、閉鎖群2,379例、非閉鎖群2,391例を対象とした。平均年齢は71歳、CHA2DS2-VASc平均スコアは4.2点だった。参加者を平均3.8年間追跡した。92.1％が割り付けた手術を受け、76.8％が3年時点で経口抗凝固薬服用を継続していた。閉鎖群の114例（4.8％）、非閉鎖群の168例（7.0％）が脳卒中または全身性塞栓症を発症した（ハザード比、0.67；95％CI、0.53～0.85；P＝0.001）。周術期出血、心不全または死亡の発生率には両試験群間に有意差は認められなかった。 【結論】心臓手術を施行した心房細動患者で、ほとんどが経口抗凝固薬の服用を継続しており、虚血性脳卒中または全身性塞栓症のリスクは心臓手術中に左心耳閉鎖術を同時に施行した方が左心耳を閉鎖しないよりも低かった。 第一人者の医師による解説 左心耳閉鎖術は抗凝固療法の脳梗塞予防効果を増強 さらなる研究を期待 浅井 徹　順天堂大学医学部心臓血管外科学教授 MMJ. February 2022;18(1):9 心房細動は高齢者によくみられ、脳梗塞の原因のうち約25％を占めている。心原性脳塞栓症の多くは心房細動に起因し、左心房にある左心耳が血栓塞栓物の発生部位と考えられている（1）。経口抗凝固薬は左心耳内の血栓形成抑制効果を有する安全な薬剤であり、心房細動のある患者で脳梗塞発症率をおよそ3分の2に低下させることが明らかになっている。しかし実際には、投薬の中断や用量のコントロールが不十分であるといった問題がある。これに対し、左心耳閉鎖術は心房細動合併患者の脳梗塞発症リスクを半永久に低下させる効果が期待されているが、ランダム化試験ではまだ証明されていない。 本論文は、心臓手術を受ける患者のうち心房細動を有するCHA2DS2-VAScスコア2以上の患者を対象に追加手技として左心耳閉鎖術の実施群（2,379人）と非実施群（2,391人）で術後遠隔期までの脳梗塞発症を比較した多施設ランダム化試験（LAAOS III試験）の報告である。左心耳閉鎖術の方法は、切除閉鎖（推奨）、ステイプラーによる切除、デバイスによる閉鎖、または左心房内からの閉鎖が用いられ、術中経食道心エコーによる確認が推奨された。手術後の患者は経口抗凝固薬を含めた通常の薬物療法を受けた。平均追跡期間は3.8年、術後3年の時点で全体の76.8％の患者が経口抗凝固療法を継続していた。その結果、主要評価項目である脳梗塞または他臓器の塞栓症の発症率は、左心耳閉鎖術実施群4.8％、非実施群7.0％であった（ハザード比 , 0.67；95％信頼区間 , 0.53～0.85；P＝0.001）。また、周術期の出血合併症、心不全、死亡率で両群間に有意差はなかった。著者らは、心房細動を有する患者が心臓手術を受ける際に左心耳閉鎖術を併施した場合、併施しない場合と比較して、術後の脳梗塞または他臓器の塞栓症の発症リスクが低くなると結論づけている。 左心耳は心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）の産生部位であり、左心耳の切除によって腎における塩と水の排出が損なわれ心不全が増悪する懸念があるが、今回の試験では術後早期も遠隔期も心不全による入院や死亡率に関して両群間で差を認めなかった。LAAOS III試験は、左心耳閉鎖術自体と経口抗凝固療法を比較した研究ではないため、左心耳閉鎖術が経口抗凝固療法の代用となりうるとは解釈できないが、左心耳閉鎖術が経口抗凝固療法の脳梗塞発症率をさらに3分の2ほどに低下させる効果があることを示しており、今後のさらなる研究結果が待たれるところである。 1. Blackshear JL, et al. Ann Thorac Surg. 1996;61(2):755-759.

Trends in Diabetes Treatment and Control in U.S. Adults, 1999-2018 N Engl J Med. 2021 Jun 10;384(23):2219-2228. doi: 10.1056/NEJMsa2032271. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【背景】糖尿病の治療および危険因子のコントロールの現在の傾向を記録することにより、公衆衛生に関する政策や計画に有用な情報が得られる。 【方法】National Health and Nutrition Examination Survey（NHANES）に参加した米国の糖尿病成人のデータを横断的に解析し、1999年から2018年にかけての糖尿病の治療と危険因子のコントロールに関する全国的な傾向を評価した。 【結果】1999年から2010年代前半にかけて、参加者の糖尿病コントロールが改善したが、その後は停滞し、低下した。2007～2010年の期間から2015～2018年の期間までに、糖尿病を有する成人NHANES参加者のうち、血糖コントロール（糖化ヘモグロビン値7％未満）を達成した人の割合は、57.4％（95％CI、52.9～61.8）から50.5％（95％CI、45.8～55.3）に低下した。2000年代前半に脂質コントロール（非高比重リポタンパクコレステロール値130mg/dL未満）が大きく改善したのち、2007～2010年（52.3％；95％CI、49.2～55.3）から2015～2018年（55.7％；95％CI、50.8～60.5）までにわずかな改善がみられた。血圧コントロール（140/90 mmHg未満）を達成した参加者の割合は、2011～2014年から2015～2018年までに74.2％（95％CI、70.7～77.4）から70.4％（95％CI、66.7～73.8）に低下した。3つの目標を同時に達成した参加者の割合は、2010年以降頭打ちとなり、2015～2018年は22.2％（95％CI、17.9～27.3）であった。何らかの血糖降下薬または降圧薬を使用した参加者の割合は、2010年以降変化がみられず、スタチンを使用した参加者の割合は2014年以降横ばいとなった。併用療法使用者の割合は、2010年以降、血圧コントロールが不良な参加者では低下し、血糖コントロールが不良な参加者では頭打ちになった。 【結論】糖尿病を有する成人NHANES参加者で、1999年から2010年代前半までの10年以上にわたり向上がみられたのち、血糖と血圧のコントロールが低下したが、脂質のコントロールが横ばいとなった。 第一人者の医師による解説 低血糖回避の重要性が認識され、低血糖が生じにくい薬剤の上市による生命予後改善が期待 入江 潤一郎　慶應義塾大学医学部腎臓内分泌代謝内科准教授 MMJ. February 2022;18(1):14 全世界で糖尿病患者は増加の一途を辿っているが、実臨床における糖尿病治療の変遷は明らかではない。本研究では、米国の大規模な国民健康栄養調査（NHANES）のデータ（1999～2018年）を用いて、糖尿病と診断されている成人6,653人について、糖尿病関連の指標の検討を行った。 血糖管理に関しては、HbA1c値7.0％未満を達成した人の割合は、57.4％（2007 ～ 10年）から50.5％（2015 ～ 18年）に低下していた。しかし、その10年前である1999 ～ 2002年 の44.0％より上昇していた。血圧管理に関しては、収縮期 /拡張期血圧140/90mmHg未満を達成している人の割合が、74.2％（2011 ～ 14年）から70.4％（2015 ～ 18年）に低下していた。脂質に関しては、非高比重リポ蛋白（non-HDL）コレステロール値130mg/dL未満を達成している人の割合は、52.3％（2007 ～ 10年）から55.7％（2015～18年）に上昇を認めた。血糖・血圧・脂質の3つの管理目標をすべて達成した人の割合は、2007 ～ 10年には24.9％、2015 ～ 18年には22.2％と増減を認めなかった。糖尿病治療薬に関しては、1999年と比較し、2018年ではメトホルミン、インスリンの使用が増えた一方で、スルフォニル尿素薬、チアゾリジン薬の使用が減少していた。また2003年以降はNa+/グルコース共役輸送担体（SGLT）2阻害薬やグルカゴン様ペプチド（GLP）-1受容体作動薬の使用が増加していた。 これまで、DCCT（米国・カナダ）やUKPDS（英国）など、糖尿病患者の血糖管理が合併症に与える影響を検討した大規模研究から、厳格な血糖管理によりHbA1c値を低くすることが、糖尿病合併症の発症・進展を抑制できることが示されていた。これらの結果に基づき、HbA1c値を下げることは心血管事故死も予防すると考えられていたが、2008年に発表されたACCORD試験とADVANCE試験では、対象によっては厳格な血糖管理によっても心血管事故死の抑制が得られないことが明らかになった。その理由として、血糖値をより低く管理しようとすると、一部の糖尿病患者では低血糖のリスクが高くなり、不整脈や昏睡などが生じ、全死亡が増加した可能性が考えられた。その結果、低血糖を回避することの重要性が認識されるようになり、糖尿病患者の血糖管理目標が患者に応じて緩和されるようになったため、2015 ～ 18年の血糖管理が悪化した可能性がある。これらの試験以降、ジペプチジルペプチダーゼ（DPP）-4阻害薬、GLP-1受容体作動薬、SGLT2阻害薬など、低血糖を起こしにくい薬剤が上市されており、今後はこれらの薬を用いた糖尿病患者の生命予後の改善が期待される。 臨床試験略号：DCCT；Diabetes Control and Complications Trial、UKPDS；UK Prospective Diabetes Study、ACCORD；Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes、ADVANCE；Action in Diabetes and Vascular Disease

Association Between Age at Diabetes Onset and Subsequent Risk of Dementia JAMA. 2021 Apr 27;325(16):1640-1649. doi: 10.1001/jama.2021.4001. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約 【重要性】2型糖尿病は、若年齢での発症に伴い有病率が上昇している。早期発症2型糖尿病の血管合併症は知られているが、認知症との関連については明らかになっていない。 【目的】糖尿病発症年齢が低いほど認知症発症との関連が強くなるかを明らかにすること。 【デザイン、設定および参加者】英国の住民対象試験、Whitehall II前向きコホート試験。1985～1988年に設置し、1991～1993年、1997～1999年、2002～2004年、2007～2009年、2012～2013年および2015～2016年に診察を実施、2019年3月までの電子診療録と紐づけた。最終追跡調査日は2019年3月31日であった。 【曝露】2型糖尿病（診察時の空腹時血糖値126mg/dL以上、医師による2型糖尿病の診断、糖尿病薬の使用、1985年から2019年までに病院に糖尿病の記録、のいずれかを満たす場合と定義） 【主要評価項目】電子診療録との紐づけによって確認した認知症の発症。 【結果】参加者10,095例（男性67.3％；1985～1988年に35～55歳）のうち、中央値で31.7年の追跡期間中、糖尿病1,710例、認知症639例が記録された。1,000人年当たりの認知症発症率は、70歳時点で糖尿病がなかった参加者が8.9、5年以内に糖尿病を発症した参加者が10.0、6～10年前に糖尿病を発症した参加者が13.0、10年より前に糖尿病を発症した参加者が18.3であった。多変量補正解析で、70歳時点で糖尿病ではなかった参加者と比べた認知症のハザード比は、10年より前の糖尿病発症が2.12（95％CI、1.50～3.00）、6～10年前の発症が1.49（95％CI、0.95～2.32）、5年以内の発症が1.11（95％CI、0.70～1.76）であった。線形傾向検定（P＜0.001）から、2型糖尿病の発症年齢と認知症に段階的な関連が示された。社会人口統計学的因子、健康行動、健康関連測定値で補正した解析で、2型糖尿病発症時の年齢が5歳低下するごとに70歳時点の認知症ハザード比1.24（同1.06～1.46）との有意な関連が認められた。 【結論および意義】中央値で31.7年追跡したこの縦断コホート試験では、糖尿病の発症年齢が低いほど以後の認知症発症リスクが高くなった。 第一人者の医師による解説 認知症予防には中年期からの積極的な介入が望ましい 古和 久朋　神戸大学大学院保健学研究科教授 MMJ. February 2022;18(1):6 糖尿病がアルツハイマー病（AD）をはじめとする認知症の危険因子であることは、すでにさまざまな証拠から支持されている。例えば日本の久山町研究では耐糖能異常を有する人では有さない人よりもADの特徴的病理構造物である老人斑の蓄積量が約2倍多いことが示されている（1）。一方、2型糖尿病の発症年齢が若くなると死亡率や心血管イベント発生率を上昇させることは以前より示されていたものの、発症年齢と認知症発症の関連は検証されてこなかった。 本論文は、英国 Whitehall II前向きコホート研究の参加者を対象に中年期から高齢期にかけてこの関連について検討した研究の報告である。研究参加者10,095人（男性67.3％、ベースライン時点［1985 ～ 88年］年齢 35 ～ 55歳）のうち、中央値31.7年の追跡期間において、合計1,710人に糖尿病、639人に認知症の発症がみられた。解析の結果、35歳から75歳までの糖尿病発症年齢のデータでは、5年ごとに糖尿病の発症が早くなるほど、認知症の発症リスクが高くなることが示された（70歳時点で糖尿病を有する参加者と比較し、糖尿病発症が10年超早い参加者の認知症のハザード比［HR］は2.12［95％ CI, 1.50～3.00］、糖尿病発症が6～10年早い参加者では1.49［95％ CI, 0.95～2.32］）。一方、遅発性の糖尿病はその後の認知症とは有意に関連しなかった。また、糖尿病のある人では、脳卒中の併存が認知症のリスクをさらに高めることが明らかになった。 本論文の結果は、認知症全体の発症リスクを評価したものであるが、その脳内病理学的変化がアミロイド PETなどにより長期の観察が可能となり、発症の20年以上前から老人斑の蓄積が開始されるなど、その病態生理に多くの知見が得られているAD（2）に限定して考えても極めてリーズナブルといえる。遅発性の糖尿病が発症リスクに影響しないことを考慮すると、糖尿病はAD初期からの病理学的変化である老人斑の蓄積に影響を与えうる可能性が高く、久山町研究の観察と合致するものである。 次の疑問は、糖尿病発症後のどの時期までに介入すれば認知症の発症を防げるのか、その際の介入は血糖コントロールのみでよいのか、J-MINDDiabetes研究（3）のように運動や認知機能訓練などの多因子介入を実施すべきか、という点であり、前向き研究の結果が待たれるところである。 1. Ohara T, et al. Neurology. 2011;77(12):1126-1134. 2. Jack CR Jr, et al. Lancet Neurol. 2010;9(1):119-128. 3. Sugimoto T, et al. Front Aging Neurosci. 2021;13:680341.

Point EFが40%を切る場合は「HFrEF（ヘフレフ）」であり、ACE阻害薬やMRA(スピロノラクトン等）の追加適応となる HFrEFはペースメーカー心の影響や高血圧性心臓病などが関係している 肺エコーのBラインの線が5本位見られたら、肺水腫を疑うが、息切れ・浮腫・体重増加・肺うっ血等が重なってきた場合に、総合的に心不全を判断する 以下のような自覚症状がある場合に、利尿薬の増量が必要 ・平地歩行でも息が上がる（NYHA Ⅲ) ・体重が日に日に増えていく ・浮腫が悪化していく 結論 ペースメーカを長期留置している人は心機能が低下することがあり、息切れなど心不全症状があれば精査・治療を行う 参考 従来はLVEFの測定にMモード法が用いられてきましたが、局所の二点間からの情報で左室全体の心機能を推定するため，局所壁運動異常や左室伝導障害を認める症例では 測定誤差を生じ、正確性に劣ると考えられるようになっています 現在最も推奨されるLVEFの測定方法は，2D断層心エコー法を用い、左室容積をベースとした disk summation法（modified Simpson法）です。その際には，心尖部四腔像と二腔像の二断面から左室容積を求めてLVEFを算出します 日本で発売されているポケットサイズのエコーでは2点間測定しかできないものが多く、正確な判断を行うにはより高性能なエコーが必要です 2021年改訂版 循環器超音波検査の適応と判読ガイドライン https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2021/03/JCS2021_Ohte.pdf ハトミル心不全、ハトミル心電図は2025年9月17日をもちまして、サービス提供を終了いたしました。 長らくのご利用ありがとうございました。なお、臨床に関する疑問や悩みを相談する場、ヒポクラ「全科横断カンファ」でも、心不全、心電図に関する、ご相談は可能でございますので、ぜひ、そちらにご相談をお寄せください。「ヒポクラ 全科横断カンファ」はこちら

Point v2、v3のstが確かに少し上昇している⇒ v2、v3は2m以上、それ以外は1m以上の場合に心筋梗塞を疑う 20代の心筋梗塞は極めてまれ⇒ 若年男性のST上昇は、無症候性の早期細分極を疑う 結論 ST上昇はまず心筋梗塞を疑って動くこと、特にリスクや症状のない若年のST上昇では良性早期再分極症候群を考える 参考 急性冠症候群ガイドライン（2018 年改訂版） JCS 2018 Guideline on Diagnosis and Treatment of Acute Coronary Syndrome https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/02/JCS2018_kimura.pdf ハトミル心不全、ハトミル心電図は2025年9月17日をもちまして、サービス提供を終了いたしました。 長らくのご利用ありがとうございました。なお、臨床に関する疑問や悩みを相談する場、ヒポクラ「全科横断カンファ」でも、心不全、心電図に関する、ご相談は可能でございますので、ぜひ、そちらにご相談をお寄せください。「ヒポクラ 全科横断カンファ」はこちら

Point ・フロセミドが効かない時は4つのことをチェックしよう ①アルブミンの値は十分か？ →フロセミドは血中でアルブミンと結合して体を巡る ②腎血流は十分か？ →フロセミドは腎臓のヘンレループに作用する薬。血流が十分でないと届かない ③腎機能障害はないか？ →クレアチニン値をチェック。フロセミド投与量＝クレアチニン値×1アンプル ④内服薬の場合は、注射or他の薬に切り替え →フロセミドの腸管からの吸収が落ちている可能性がある。他の薬の候補はトラセミドやアゾセミド 結論 ①低栄養 ②心拍出量の低下 ③腎機能の低下 ④消化管の吸収障害を考える ハトミル心不全、ハトミル心電図は2025年9月17日をもちまして、サービス提供を終了いたしました。 長らくのご利用ありがとうございました。なお、臨床に関する疑問や悩みを相談する場、ヒポクラ「全科横断カンファ」でも、心不全、心電図に関する、ご相談は可能でございますので、ぜひ、そちらにご相談をお寄せください。「ヒポクラ 全科横断カンファ」はこちら

Point 血管拡張薬や利尿薬を合わせて使っても「良い状態」が保てない時に使う 強心薬は「心臓を強く動かす」「循環を補助する」ための薬。使用によって不整脈が増えるので注意する 大規模スタディでのエビデンスはない 使用することでQOLが上がったり、余命が延びたというエビデンスはない。ただ、個人的な経験では、使用によって動けるようになった患者もいた 結論 エビデンスは確立していないものの、QOLを改善させる、かも。 ハトミル心不全、ハトミル心電図は2025年9月17日をもちまして、サービス提供を終了いたしました。 長らくのご利用ありがとうございました。なお、臨床に関する疑問や悩みを相談する場、ヒポクラ「全科横断カンファ」でも、心不全、心電図に関する、ご相談は可能でございますので、ぜひ、そちらにご相談をお寄せください。「ヒポクラ 全科横断カンファ」はこちら

Point 用法用量は1日1回20mgを「静脈注射」または「筋肉内注射」 海外ではフロセミドの皮下注射も行われている 海外では持続皮下注射するポンプが使われることもある その場合に使われる薬剤はpHが調整されている 結論 ラシックス注は添付文書を読むと筋肉注射も可能で、静注が難しい場合に選択肢として考えておこう 参考 フロセミド注20mg(先発)の添付文書 https://www.info.pmda.go.jp/go/pack/2139005F1052_1_03/ Subcutaneous Furosemide in Heart Failure: Pharmacokinetic Characteristics of a Newly Buffered Solution https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2452302X17302632?via%3Dihub ハトミル心不全、ハトミル心電図は2025年9月17日をもちまして、サービス提供を終了いたしました。 長らくのご利用ありがとうございました。なお、臨床に関する疑問や悩みを相談する場、ヒポクラ「全科横断カンファ」でも、心不全、心電図に関する、ご相談は可能でございますので、ぜひ、そちらにご相談をお寄せください。「ヒポクラ 全科横断カンファ」はこちら

Ambulatory management of primary spontaneous pneumothorax: an open-label, randomised controlled trial Lancet. 2020 Jul 4;396(10243):39-49. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31043-6. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約【背景】原発性自然気胸は健康な若年患者にも起こる。最適な管理法は定義されておらず、入院期間が長引くことが多い。外来治療の有効性に関するデータは少ない。著者らは、外来治療による入院期間および安全性を標準治療と比較することを目的とした。【方法】この非盲検無作為化試験では、英国の病院24施設で3年間にわたり、症候性の原発性自然気胸成人患者（16～55歳）を登録した。患者を外来用デバイスと標準ガイドラインに従った管理（吸引および標準的な胸腔チューブ挿入、またはそのいずれか）に無作為化により（1対1の割合で）割り付けた。主要評価項目は、無作為化後最長30日間の再入院を含めた入院期間とした。主解析はデータが入手できた患者を対象とし、安全性解析は割り付けた全患者を対象とした。この試験はInternational Standard Randomised Clinical Trialsの番号ISRCTN79151659で前向きに登録されている。【結果】2015年7月から2019年5月までの間にスクリーニングした776例のうち236例（30％）を外来治療（117例）、標準治療（119例）に無作為化により割り付けた。30日時点で、入院期間中央値は、外来治療を受けデータが入手できた114例（0日［IQR 0～3］）の方が標準治療を受けデータを入手できた113例（4日［IQR 0～8］）よりも短かった（P＜0.0001；差の中央値2日［95％CI 1～3］）。236例中110例（47％）に有害事象が発現し、内訳は外来治療群117例中64例（55％）、標準治療群119例中46例（39％）であった。外来治療を受けた患者に重篤な有害事象が計14件発現し、このうち8件（54％）が気胸の増大、無症候性の肺浮腫およびデバイスの不具合、漏出、ずれなどの介入によるものであった。【解釈】原発性自然気胸の外来治療によって最初の30日間の再入院を含め入院期間が有意に減少したが、有害事象が増えた。このデータからは、原発性自然気胸は、介入が必要な患者に外来用デバイスを用いることにより、外来での治療が可能であることを示唆している。 第一人者の医師による解説 患者自身の自己管理のため　合併症や事故のリスクが大きいことに留意 栗原 正利　公益財団法人日産厚生会玉川病院 気胸研究センター 気胸研究センター長 MMJ. December 2021;17(6):175 原発性自然気胸患者の外来通院ドレナージ治療は次第に普及しつつあるがその評価はまだ明確でない。本論文は、原発性自然気胸に対する外来通院治療の安全性と入院期間短縮効果を入院標準治療と比較した、英国の多施設共同ランダム化非盲検対照試験（RandomisedAmbulatoryManagementofPrimaryPneumothorax；RAMPP）の報告である。入院標準治療は英国胸部疾患学会（BTS）ガイドラインに準じた初期治療を意味し、胸部Ｘ線写真において肺門のレベルで胸壁から肺の輪郭までの距離が2cm以上の患者および/または呼吸器症状のある患者に対して、１回吸引治療または胸腔ドレナージ治療を行うものである。それに対して外来通院治療では携帯型ドレナージキットとしてハイムリッヒバルブとボトルがついたRocketPleuralVent（RocketMedical社、英国）が用いられた。RAMPP試験には英国の病院２４施設が参加し、携帯型ドレナージキットによる外来通院治療群（117人）と入院標準治療群（119人）の間で有用性が比較検討された。主要評価項目として30日までの入院期間、副次評価項目として追加治療の必要性、有害事象、痛み・息切れの評価、再発率、欠勤期日などが検討された。その結果、外来通院治療群では、入院標準治療群に比べ、入院期間は有意に短縮し、再発率（7日目：7%対19％）は低く、手術紹介の頻度は同程度であった（28％対22％）。著者らは、ドレーンにまつわる有害事象はやや認められるものの、携帯型の胸腔ドレナージキットによる外来通院治療は推奨できると結論づけている。多施設共同ランダム化試験で、外来通院ドレナージ治療の有用性を科学的に検討した試みは評価したい。一方で、外来通院ドレナージ治療は、患者自身の自己管理になる。したがって合併症や事故のリスクは入院治療の場合よりはるかに大きい。ドレナージ装置取り扱いの十分な説明と問題が生じた時には24時間病院に連絡できる体制を取らなければならない。外来通院治療はリスクを伴うことを肝に銘じておくことが重要である。今回の外来通院治療は英国BTSのガイドラインに基づいて行われているが、米国には米国胸部疾患学会（ACCP）によるガイドライン（1）があり、日本には独自のガイドラインがある。各国の医療制度の違いにより診断および治療方針が異なるので、今後は各国で共有できる情報の整理を行っていく方向性が重要と考えられる。外来通院ドレナージ治療は、その携帯装置が日本でいち早く開発され世界に先駆けて導入されている（2）。日本において携帯型ドレナージキット治療が一番進んでいるのが実情である。 １. Baumann MH, et al. Chest. 2001;119(2):590-602. ２. 江花弘基 , et al. 日救急医会誌（JJAAM）. 2011; 22: 803-809.

Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Basal Insulin: A Randomized Clinical Trial JAMA. 2021 Jun 8;325(22):2262-2272. doi: 10.1001/jama.2021.7444. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約【重要性】持続血糖モニタリング（CGM）は、強化インスリン療法中の2型糖尿病成人患者にとって便益があることが示されているが、食前インスリン療法を実施していない基礎インスリン療法中の2型糖尿病患者でのCGM使用は検討されていない。【目的】プライマリケア診療で、食前インスリン療法を実施していない基礎インスリン療法中の2型糖尿病成人患者でCGMの有効性を検討すること。【デザイン、設定および参加者】この無作為化臨床試験は、米15施設（登録期間2018年7月30日から2019年10月30日；最終追跡調査日2020年7月7日）で実施し、プライマリケア医から糖尿病治療を受けており、食前インスリン療法を実施せず持効型または中間型の基礎インスリン製剤を1日1～2回投与している2型糖尿病成人患者を登録した。インスリン以外の血糖降下薬による薬物療法の有無は問わなかった。【介入】CGM群（116例）と従来の血糖測定器によるモニタリング（BGM）群（59例）に2対1の割合で無作為化により割り付けた。【主要評価項目】主要評価項目は、8カ月時点のヘモグロビンA1c（HbA1c）とした。CGMで測定した血糖目標値が70～180mg/dLの範囲内にある時間（の割合）（TIR）、血糖値が250mg/dLを超える時間、8カ月時の平均血糖値を主な副次評価項目とした。【結果】無作為化により割り付けた175例（平均年齢［SD］57歳［9］；女性88例［50％］；人種・民族的マイノリティ92例［53％］、治療前のHbA1c平均値［SD］9.1％［0.9％］）のうち、165例（94％）が試験を完了した。CGM群のHbA1c平均値が治療前の9.1％から8カ月後の8.0％に、BGM群では9.0％から8.4％に低下した（調整後群間差、－0.4％［95％CI、－0.8～－0.1］；P＝0.02）。CGM群をBGM群と比較すると、CGMで測定した平均TIRは59％に対して43％（調整後群間差、15％［95％CI、8～23］；P＜0.001）、血糖値が250mg/dLを超える時間の割合は11％に対して27％（調整後群間差、－16％［95％CI、－21～－11］；P＜0.001）、平均血糖値の平均は179mg/dLに対して206mg/dL（調整後群間差、－26mg/dL［95％CI、－41～－12］；P＜0.001）であった。CGM群1例（1％）、BGM群1例（2％）に重度の低血糖が発現した。【結論および意義】食事前インスリン投与を実施しておらず、基礎インスリン療法のみでは血糖制御不良の2型糖尿病成人患者で、従来の血糖モニタリングよりも持続血糖モニタリングの方が8カ月後のHbA1c値が有意に低下した。 第一人者の医師による解説 日本ではこの数年にFGMが普及　新たなデバイスで糖尿病診療が進化 石原 寿光　日本大学医学部糖尿病代謝内科教授 MMJ. December 2021;17(6):179 持続的血糖モニタリング（CGM）は、1型糖尿病患者はもちろん、強化インスリン治療中の2型糖尿病患者に用いた場合、血糖コントロールに有効であることが示されているが、ボーラスインスリン注射を行わない、基礎インスリン補充のみで治療されている2型糖尿病患者における有効性は検証されていない。そこで、本論文の著者らは、持効型あるいは中間型インスリンの1日1回または2回注射で治療中の2型糖尿病患者（インスリン以外の血糖降下薬併用の有無は問わない）におけるCGMの有効性を、従来の指先などで採血して行う自己血糖測定（SMBG）を対照として、ランダム化対照試験（MOBILE試験）により検討した。米国の15施設で、2018年7月30日～19年10月30日に175人の患者の組み入れが行われ、主要評価項目として8カ月後のHbA1cが評価された。CGM群の患者にはDexcomG6CGMシステムが装着され、適宜SMBGも併用された。その結果、8カ月後のHbA1cは、CGM群ではベースラインの9.1％から8.0％、SMBG群で9.0％から8.4％に低下し、低下の度合いは有意にCGM群で大きかった（群間差のP＝0.02）。また、グルコース値が70～180mg/dLに入っている1日のうちの時間の割合は、CGM群では59％、SMBG群では43％とCGM群の方が有意に高く（P＜0.001）、250mg/dL超の時間の割合はそれぞれ11％と27％とCGM群の方が有意に低かった（P＜0.001）。重症な低血糖の発生率はそれぞれ1％と2％のみであった。したがって、持効型あるいは中間型インスリンの1日1回または2回注射で治療中の2型糖尿病患者においても、CGMは有効であると考えられた。今後、数年単位でこの効果が持続するかなどを検証していく必要があると思われる。日本では、この数年にFreestyleリブレTMによるFlashGlucoseMonitoring（FGM）が普及してきている。現在の保険適用は、強化インスリン療法施行中の患者が主体であるが、基礎インスリンのみの患者への適用拡大も検討されている。また、インスリンを使っていない経口糖尿病薬のみの患者でのFGMの有効性も報告されており（1）、新たなデバイスが糖尿病診療を進化させつつある。 1. Wada E, et al. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020;8(1):e001115.

Effect of Implantable vs Prolonged External Electrocardiographic Monitoring on Atrial Fibrillation Detection in Patients With Ischemic Stroke: The PER DIEM Randomized Clinical Trial JAMA. 2021 Jun 1;325(21):2160-2168. doi: 10.1001/jama.2021.6128. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約【重要性】体外式ループレコーダーまたは植込み型ループレコーダーを用いた心電図モニタリングによる虚血性脳卒中後の心房細動（AF）または心房粗動の相対検出率は明らかになっていない。【目的】虚血性脳卒中を発症して間もない患者で、植込み型ループレコーダーを用いた12カ月間のモニタリングが従来の体外式ループレコーダーを用いた30日間のモニタリングよりもAF発生を多く検出できるかを明らかにすること。【デザイン、設定および参加者】カナダ・アルバータ州の大学病院2施設および市中病院1施設で、2015年5月から2017年11月にかけて虚血性脳卒中発症6カ月以内でAFの既往歴がない患者300例を登録し、医師主導型非盲検無作為化臨床試験を実施した。最終追跡が2018年10月であった。【介入】参加者を植込み型ループレコーダー（150例）と体外式ループレコーダー（150例）による持続的心電図モニタリングに1対1の割合で無作為化により割り付けた。参加者は、経過観察のため30日後、6カ月後および12カ月後に受診した。【主要評価項目】主要評価項目は、AF確定（definite AF）またはほぼ確実なAF（highly probable AF）（無作為化後12カ月以内に2分以上持続する新たなAFの判定）とした。新規AFのtime to event解析、虚血性脳卒中の再発、頭蓋内出血、死亡および12カ月以内に発生した機器関連の重篤な有害事象などの8項目を事前に定めた副次評価項目とした。【結果】無作為化により割り付けた300例（年齢中央値64.1歳［四分位範囲、56.1～73.7］；女性121例［40.3％］；CHA2DS2-VASc［うっ血性心不全、高血圧、75歳以上、糖尿病、脳卒中または一過性虚血発作、血管疾患、65～74歳、性別］スコア中央値4点［四分位範囲、3～5］の原因不明の脳卒中66.3％）のうち273例（91.0％）が24時間以上の心臓モニタリングを完了し、259例（86.3％）が割り付けたモニタリングおよび12カ月間の経過観察を完遂した。主要評価項目は、植込み型ループレコーダー群の15.3％（150例中23例）、体外式ループレコーダー群の4.7％（150例中7例）に発現した（群間差、10.7％［95％CI、4.0～17.3％］；リスク比、3.29［95％CI、1.45～7.42］；P＝0.003）。8項目の副次評価項目のうち、6項目に有意差が認められなかった。植込み型ループレコーダー群の5例（3.3％）に虚血性脳卒中が再発したのに対して、体外式ループレコーダー群では8例（5.3％）に再発を認めた（群間差、－2.0％［95％CI、－6.6～2.6％］）。各群1例（0.7％）に頭蓋内出血が発生し（群間差、0％［95％CI、－1.8～1.8％］）、各群3例（2.0％）が死亡し（群間差、0％［95％CI、－3.2～3.2％］）、それぞれ1例（0.7％）と0例（0％）に機器関連の重篤な有害事象が発現した。【結論および意義】AFの既往歴がない虚血性脳卒中患者で、植込み型ループレコーダーによる12カ月間の心電図モニタリングのAF検出率が、30日間の体外式ループレコーダーによるモニタリングよりも有意に高かった。このモニタリング法による臨床成績および相対的な費用効果を比較する詳細な研究が必要である。 第一人者の医師による解説 社会的経済的状態と疾病の発症について　生活習慣との相互作用を含めた研究が必要 門脇 孝　虎の門病院院長 MMJ. December 2021;17(6):188 心原性脳塞栓症は最重症のノックアウト型脳梗塞をきたす。原因の大部分は高齢化で増加が予想される心房細動（AF）だが、幸い抗凝固療法によりリスクを約3分の1に低減することができる。したがって、AF診断の強化が要介護削減、健康寿命延伸のカギを握る。虚血性脳卒中（IS）は心原性に限らずAF有病率が高い。再発予防の観点からAF診断が重要だが、ホルター心電図などでは検出困難な発作性AFが多数潜在している。このような潜在性AFの検出には植込み型ループレコーダー（ILR）が極めて有用だが、その保険適用は発症原因が特定できない潜因性脳梗塞（CS）に限られる。本研究は、既知のAFがない発症半年以内のISを対象とし、4週間可能な限り体外式ループレコーダー（ELR）を装着する群と、ILRで1年間監視する群とに無作為に割り付け、2分間以上持続するAFの検出率を比較検討したものである（各群150人）。その結果、AF検出率はELR群の4.7％に対し、ILR群では15.3％と10.7％高く、リスク比は3.29であった（P＝0.003）。ILRはELRより有意にAF検出率を高められるという結果が示されたことから、ILRの適応をすべてのISに拡大すべきかどうかが議論となるが、本研究の対象患者は66％がCSである上に、病型別の検出率も示されていないため、CS以外のISでの有用性は明らかでない。長時間の心電図モニタで病型別のAF検出率を検討した報告はほとんどない。参考までに、当院では入院時心電図でAFが認められないすべてのISに対し、原則1週間デュランタR（ZAIKEN）による非侵襲的心電図モニタを行っており、Stroke2021で筆者が当院の臨床データを発表した時点で7日目まで監視しえた患者は1,066人に達する（1）。病型別のAF検出率は、TIA0％、ラクナ梗塞3.9％、アテローム血栓性脳梗塞5.4％、CS10.5％であり、CS以外の病型におけるAF検出率はCSのおよそ半分以下となっている。したがって、CS以外のISではILRによるAF検出率の上乗せ効果はさほど大きくなく、侵襲的で高額なILRの適応をすべてのISに拡大するほどのメリットは得られないと予想される。潜在性AFの検出は「Thelonger,thebetter」であり、検出力の観点からはILRが最も優れるものの検査数は限られる。重要なのは検出数を増やすことであり、まずは広く実施可能で、検出力も比較的高い非侵襲的長時間心電図モニタによるAF監視の強化を優先すべきであろう。 1. 第 46 回日本脳卒中学会学術集会：虚血性脳卒中急性期の非侵襲的長時間心電図モニタによる悉皆的心房細動スクリーニングの有用性（抄録番号：卒中 O-061-2）

Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest N Engl J Med. 2021 Jun 17;384(24):2283-2294. doi: 10.1056/NEJMoa2100591. 原文をBibgraph（ビブグラフ）で読む 上記論文の日本語要約【背景】心停止後の患者に体温管理療法が推奨されているが、それを裏付ける根拠は確実性が低い。【方法】盲検下で転帰を評価する試験で、心原性または原因不明の院外心停止を起こし蘇生後に昏睡状態に陥った成人患者1,900例を33℃の低体温目標（その後制御下で復温）と正常体温目標（37.8℃以上の発熱を早期に治療）に無作為化により割り付けた。主要評価項目は、6カ月時の全死因死亡とした。6カ月時の機能的転帰を副次評価項目とし、修正Rankin尺度で評価した。性別、年齢、初期心調律、自己心拍再開までの時間、入院時のショックの有無に従って部分集団を事前に定義した。肺炎、敗血症、出血、血行動態を損なう不整脈、体温管理装置による皮膚合併症を有害事象とした。【結果】計1,850例で主要評価項目を評価した。6カ月時点で、低体温群925例中465例（50％）が死亡していたのに対して、正常体温群では925例中446例（48％）が死亡していた（低体温群の相対リスク、1.04；95％CI、0.94～1.14；P＝0.37）。機能的転帰を評価した1,747例のうち、中等度以上（修正Rankin尺度スコア4点以上）の障害が認められたのは、低体温群では881例中488例（55％）であったのに対し、正常体温群では866例中479例（55％）であった（低体温群の相対リスク、1.00；95％CI、0.92～1.09）。事前に定めた部分集団でも転帰が一定であった。低体温群の方が正常体温群よりも血行動態を損なう不整脈の発現率が高かった（24％ vs. 17％、P＜0.001）。その他の有害事象の発現率に両群間で有意差は認められなかった。【結論】院外心停止後の昏睡患者で、低体温療法により6カ月後までの死亡率が常温療法より改善することはなかった。 第一人者の医師による解説 心停止蘇生後の体温管理 上昇させないことが大切 櫻井 淳　日本大学医学部救急医学系救急集中治療医学分野診療教授 MMJ. December 2021;17(6):187 心停止蘇生後の脳障害に対する治療として、2002年に蘇生後の低体温管理群は体温管理をしない群より神経学的転帰が有意に良かったと報告され（1）、2013年には体温管理目標で常温（36℃）と低体温（33℃）で転帰に差がないと報告された（2）。心停止蘇生後は体温管理療法（targetedtemperaturemanagement；TTM）が必要であるが、最適な目標温度に関してはいまだ議論中である。本論文はこの最適な体温決定のための国際共同多施設ランダム化比較試験の報告である。対象は18歳以上の成人で、心原性か心停止の原因が不明の院外心停止蘇生後で、従命反応がない患者であった。低体温群と常温群で死亡率や機能的な回復に関して比較が行われた。低体温群では割り付け後直ちに33℃まで体温を低下させ、28時間維持した後に3時間に1℃で37℃まで復温した。常温群では37.5℃以下を維持するように薬剤を用いて40時間体温を管理し、37.8℃以上となった際には冷却器具で体温を低下させた。両群とも、TTM終了後に割り付け時点から72時間までは36.5～37.7℃の常温を維持した。1,850人の生命予後が比較され、低体温群の死亡率は50％（465/925人）であり、正常体温群の48％（446/925人）と比較し有意差はなかった（相対リスク［RR］,1.04；95％信頼区間［CI］,0.94?1.14；P＝0.37）。1,747人の機能的予後が評価され、低体温群では55％（488/881人）に中等度の機能障害以上の障害があり、常温群では55％（479/866人）と差はみられなかった（RR,1.00；95％CI,0.92?1.09）。性別、年齢、心停止時間、初期心電図波形といったサブグループ解析でも両群間に差はなかった。一方、低体温群では常温群に比べ合併症として循環に影響のある不整脈が多かった（24％対17％；P＜0.001）。本論文の出版前に出された日本蘇生協議会（JRC）蘇生ガイドライン2020では、TTM実施時は32～36℃の間で目標体温を設定し一定期間維持することが推奨されている。本ガイドラインではTTMの精度として、目標体温への到達時間や維持期の厳格な体温管理の重要性が述べられており（3）、本検討に関しこの部分で批判的な意見もある。また、脳障害の程度によっては低体温療法の方が有効である群が存在する可能性も否定できない。ただ、本試験は十分な患者数の検討であり、GRADEシステムによる今後のガイドライン作成には大きな影響があると考えられる。今回の結果を踏まえると、心停止蘇生後の集中治療でのTTMでは正常体温より上昇させないことが重要であるといえる。 1.Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med.2002;346(8):549-556. 2.Nielsen N, et al. N Engl J Med. 2013;369(23):2197-2206. 3. 一般社団法人日本蘇生協議会．JRC 蘇生ガイドライン 2020. 医学書院 .2021.